Procedimentos cirúrgicos

Drauzio – E quando, apesar das medicações ministradas em doses corretas, a dor persiste?
Cláudio Corrêa – Vamos considerar três hipóteses: o paciente não tolera o medicamento, desenvolve alergia por ele ou atingiu a dose limite sem resultados efetivos. Nesses casos, para tratar a neuralgia do trigêmeo existem quatro técnicas. Três delas são chamadas técnicas percutâneas. Realizadas em cinco minutos aproximadamente, sob anestesia local ou sedação, são indicadas para pacientes mais idosos ou para aqueles com contra-indicação de uma cirurgia maior.
A quarta técnica envolve cirurgia mais complexa porque é preciso abrir a base do crânio, procurar o nervo trigêmeo e verificar se ele está comprimindo algum vaso. Essa técnica tem sido indicada para pacientes mais jovens porque envolve neurocirurgia com microscópio e internação na UTI.

Drauzio – Você poderia explicar como são as técnicas percutâneas?
Cláudio Corrêa - Existem três técnicas percutâneas. A primeira consiste em injetar uma substância química chamada glicerol, ou glicerina, ou propanotriol, e está sendo abandonada pelo alto índice de recidiva da dor que apresenta.
A segunda, chamada de lesão por radiofreqüência, foi iniciada em 1932 por um alemão que fazia uma eletrocoagulação. Portanto, ele queimava o nervo. A eletrocoagulação traz danos importantes ao paciente, porque provoca uma lesão não controlada. É como se carbonizássemos o nervo trigêmeo. Ele vai perder a sensibilidade e isso ninguém quer.
Depois de um certo tempo, na década de 1960, surgiu a radiofreqüência que permitiu o controle da temperatura. Eu, particularmente, só indico a radiofreqüência quando existe doença oncológica, ou seja, um tumor maligno. Na imagem 6, aparece o gânglio de onde partem os três ramos do trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular).
A terceira técnica é a que tem sido mais utilizada. Consiste em introduzir um cateter em cuja extremidade existe um balãozinho que é insuflado e distendido por 50 segundos em média exatamente no gânglio que dá origem ao nervo trigêmeo (imagem 7). Feito isso, ele é esvaziado e retirado. A compressão feita em cima do gânglio interrompe a circulação por 50 segundos. Essa falta de circulação como que imobiliza ou neutraliza a área que perdeu a bainha de mielina e desaparece a dor em choque.

Drauzio – Os resultados com o balão são bons?
Cláudio Corrêa - São espetaculares. Essa técnica foi descrita por Müllan e Lichtor no início da década de 1990. Os primeiros estudos foram feitos da Europa, mas todos os trabalhos de revisão que vieram depois mostram que o índice de sucesso dessa técnica é de 98% e que, entre as técnicas percutâneas, essa é a que menos efeitos colaterais provoca.

Drauzio – Há perda de sensibilidade na face?
Cláudio Corrêa – Temporária, dura de 30 a 60 dias no máximo. Na maioria dos casos, a sensibilidade volta ao normal. Alguns pacientes dizem que pequenas áreas ficaram com a sensibilidade diminuída, mas nada que incomode e quando se faz a pergunta – Qual é seu grau de desconforto comparado com as crises que tinha antes? - a resposta é uma só: “Ah, doutor, não me lembre do passado. Agora vivo em paz”.

Drauzio – Você poderia mostrar alguns casos ilustrativos das técnicas percutâneas?
Cláudio Corrêa – Em relação às técnicas percutâneas, o interessante é que o caminho para chegar à região onde fica o gânglio do nervo trigêmeo foi descrito no começo do século passado.
Esse caminho envolve uma punção realizada ao lado da comissura labial, a demarcação da altura a partir de três centímetros do poro acústico, um buraquinho existente no ouvido, e a linha papilar média (imagem 4). A punção seguindo esses três parâmetros permite que se atinja um pequeno orifício dentro da base do crânio que se chama forâmen e alcance o gânglio onde começa o nervo trigêmeo.
Geralmente, o paciente recebe anestesia local ou leve sedação para realizar a punção que leva mais ou menos dez minutos para ser feita.
Com o rosto na posição que mostra a imagem 5 , pode-se ver a agulha que foi introduzida na região occipital e alcançou o gânglio do nervo trigêmeo. É importante notar que a agulha passou por dentro do crânio e não por fora.

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