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Parte II

Infarto


Artigos:
Aterosclerose




Professor Eulógio Martinez é médico cardiologista há cerca de 30 anos e chefe da seção de Hemodinâmica do Incor.

Parte II

Prevenção e conscientização

Drauzio - Em geral, todos sabem que devem fazer exercícios físicos regularmente, não fumar, manter baixo o nível de colesterol, evitar comer gorduras em demasia e, se têm parentes próximos que morreram de infarto com menos de 55 anos, precisam prestar atenção redobrada. No entanto, é raro encontrar pessoas que tomam medidas de precaução contra o infarto. Por que você acha que isso acontece?
Eulógio Martinez - Acredito que a dificuldade esteja em estabelecer relações nítidas de causa e efeito entre as medidas preventivas e a ocorrência do infarto. Veja o caso do cinto de segurança. As estatísticas demonstravam as vantagens que oferecia a motoristas e passageiros, mas as pessoas não prestavam atenção. Acidentes aconteciam só com os outros. Apenas quando seu uso tornou-se obrigatório por lei e as multas ficaram pesadas, ele se transformou num hábito saudável.

Com as doenças cardiovasculares dá-se o mesmo. Provar que determinadas condições de vida favorecem a incidência de infarto é tarefa complicada. Convencer alguém de que depósitos de gordura podem formar-se nas artérias, ao longo dos anos, não é fácil. As pesquisas são complexas, demoradas, de alto custo e as conclusões, quando divulgadas, transformam-se numa possibilidade remota de doenças cardiovasculares.

Não se conhece até hoje, porém, estudo que apresente resultados que contradigam os benefícios advindos da prática de exercícios físicos, da dieta pobre em gorduras, do controle da pressão arterial e do diabetes, e de não fumar. Hábitos alimentares de certas populações confirmam essas indicações. No Japão, por exemplo, onde o consumo de gorduras é pequeno, a incidência de morte por infarto é baixa. No extremo oposto, encontra-se a Finlândia com o maior índice de infartos do mundo, cujos habitantes apresentam altos níveis de colesterol. Em nosso país, há exemplos que fortalecem o que foi dito. Praticamente nenhum índio do Brasil Central morre de infarto, se viver segundo seus costumes e em suas terras de origem. Quando aculturados, entretanto, expostos a outro tipo de alimentação e estilo de vida, manifestam os mesmos problemas de saúde da população em geral.

Para ter-se idéia de como é difícil mudar comportamentos, imagine convencer um gaúcho a substituir o churrasco do almoço e do jantar por peixe, algas, verduras, legumes e frutas.
 
 
Colesterol

Drauzio - Todos sabem que há o bom e o mau colesterol. Na prática, quando é possível controlar o colesterol apenas com dieta e quando é necessário tomar remédios?
Martinez - Primeiro, é necessário estabelecer a diferença entre os conceitos de prevenção primária e secundária. A primária diz respeito a todas as pessoas e resumem-se nas recomendações básicas de saúde pública, por exemplo, não fumar, praticar exercícios, etc.

A prevenção secundária destina-se aos portadores de doenças ateroscleróticas (especialmente da coronária, de vasos periféricos e da carótida), ou que já tiveram isquemia cerebral transitória, placas obstrutivas constatadas por coronariografia sem conseqüências importantes, dores ao caminhar causadas por obstrução de artérias nos membros inferiores, ou ainda aos que já tiveram pequenos infartos. Todos eles, e mais os que têm angina, constituem grupo de risco e precisam engajar-se num programa enérgico e disciplinado de controle do colesterol, porque é possível diminuir drasticamente o número de infartos e isquemias decorrentes de obstruções por placas de ateroma.

Em pacientes submetidos a coronariografias periódicas, é possível observar alguma regressão no fechamento da artéria, quando diminuem os valores do colesterol no sangue. Isso demonstra que, ao contrário do que se julgava, a placa de ateroma é constituída por um material capaz de trocar informações com o sangue circulante.

Assim, a redução dos níveis de colesterol pode redundar num grau de reabsorção ou de remodelamento da placa, que a torna menos propensa a desencadear o infarto. Dados levantados pela Associação Americana e Associação Brasileira de Cardiologia indicam que, especialmente nos casos de prevenção secundária, é imperioso o uso de aspirina e de medicamentos para baixar o colesterol.

Drauzio - O intrigante a respeito do colesterol é encontrar pacientes com dieta absolutamente liberal, que vão a churrascarias duas vezes por semana, comem feijoada todos os sábados e têm níveis baixos de colesterol. Outros, que vivem de peito de frango na chapa e verduras, apresentam índices elevadíssimos. O que explica tal disparidade?
Martinez - EM - Há mais de 10 anos, Brown e Goldstein, dois cientistas que ganharam o Prêmio Nobel , descobriram receptores de colesterol nas paredes das células do fígado. Cada receptor atrai uma molécula de colesterol e ambos, acoplados mecanicamente, entram na célula hepática onde se processa o metabolismo das gorduras e a síntese de novo receptor para substituir o primeiro. Qualquer desequilíbrio nesse mecanismo bioquímico interfere na dosagem de colesterol no sangue.

O extraordinário foi terem descoberto que, assim como há genes que regulam a cor dos olhos, há os que regulam o número de receptores de colesterol. Isso explica por que a dieta não aumenta os valores de colesterol de certas pessoas gordas que se deleitam diante de pratos gordurosos, enquanto outras, apesar da dieta frugal, mantêm níveis elevados. As primeiras herdaram caracteres que lhes garantem a formação de receptores eficientes. As outras, contudo, ou possuem número insuficiente ou eles são lentos para realizar a função a que se destinam. Existe, ainda, quem no possua receptor algum. Isso justifica a ocorrência de infartos em crianças por volta dos 10 anos, cujos níveis de colesterol superam 1000 mg.

O mérito maior do trabalho desses cientistas foi possibilitar a síntese das estatinas, substâncias que aceleram o processo de remoção das moléculas indesejáveis de colesterol porque atuam diretamente na causa do problema.

Drauzio - Nessas circunstâncias, essa medicação deve ser mantida permanentemente, durante toda a vida do paciente?
Martinez - De fato trata-se de uma medicação de uso contínuo, poderosa para reduzir os níveis de colesterol. Estudos demonstraram, todavia, que os reais benefícios de sua ação aparecem depois de 2 ou 3 anos de tratamento.
É aí que começa o problema: o preço desses remédios se transforma em obstáculo para muita gente que depende deles.
Se considerarmos que, em geral, os problemas de saúde se agravam com a idade, na fase de menor produtividade e remuneração, as conseqüências são lastimáveis, especialmente porque esse não costuma ser o único medicamento necessário para a maioria das pessoas de idade. Nos ambulatórios em que trabalhamos, é constante encontrar pacientes que não podem suportar o custo dos remédios que precisam tomar.

Drauzio - Em termos de saúde pública, haveria uma maneira de o Estado distribuir gratuitamente essas medicações?
Martinez - Acredito que sim. A fabricação dos genéricos já diminuiu um pouco o impacto dos gastos com remédios no orçamento. Resta, ainda, estimular os laboratórios a produzir em larga escala de tal forma que os custos sejam diluídos e o produto fique mais acessível para os pacientes.
 
 
Aspirina

Drauzio - Quem teve infarto precisa tomar aspirina o resto da vida. Qual sua posição quanto ao uso da aspirina por aqueles que não tiveram infarto?
Martinez - Considerando a relação risco-benefício, sou contra prescrever aspirina para quem não teve infarto. Aparentemente inócua, a aspirina é um agente farmacológico que, como todos, provoca alguns efeitos colaterais indesejáveis. Há pessoas alérgicas ao medicamento ou que manifestam perturbações gástricas importantes.
Em cálculos grosseiros, imaginemos uma cidade como São Paulo, de 15 milhões de habitantes, em que uma para cada 10 mil pessoas tivesse sangramento gástrico, se tomasse aspirina. Num prazo muito curto, haveria milhares de casos que deixariam de ser atendidos convenientemente, porque não existiria infra-estrutura médico-hospitalar capaz de absorvê-los.
 
 
Dificuldades para conscientizar os doentes

Drauzio - Tenho uma visão um pouco pessimista quanto às drogas de uso contínuo. É difícil convencer as pessoas de que devem tomar um remédio pelo resto de suas vidas, especialmente quando não percebem a relação imediata de seu benefício. Se a dor volta porque se abandonou a medicação, as evidências são claras. No caso de drogas que reduzem os níveis de colesterol do sangue, ou que baixam a pressão arterial, o conceito é abstrato, pois muitas vezes esses males são assintomáticos. Qual sua opinião a respeito?
Martinez - A dificuldade existe mesmo. Veja o que acontece com os hipertensos. Não raro a pessoa sente-se bem apesar da pressão alta. Constatado o problema, porém, começa a ser medicada. Esses remédios, muitas vezes, causam um desconforto que antes ela não sentia. Além disso, é comum a redução da pressão deixar o paciente menos eufórico, sem a antiga energia. Somem-se, ainda, os efeitos psicológicos negativos de ter de tomar diariamente os comprimidos, e qualquer desculpa será válida para abandonar o tratamento.

Para enfrentar esse desafio, equipes multidisciplinares, formadas por médicos, psicólogos, nutricionistas, pedagogos, juntaram esforços para desenvolver técnicas de aderência ao tratamento para auxiliar os pacientes a não desistirem dele.

Felizmente, é possível notar algumas transformações nas atitudes dos pacientes. Analisando os resultados atuais de controle da pressão arterial, verifica-se que a população está mudando de comportamento. Mesmo que a pessoa não tome os remédios ininterruptamente, de vez em quando vai ao médico, ou passa pelo ambulatório para medir a pressão e, se estiver alta, volta ao tratamento. Por isso, os casos de hipertensão descontrolada crônica e respectivas conseqüências são mais raros hoje em dia.
 
 
Fumo e infarto do miocárdio

Drauzio - As estatísticas são categóricas, mas, de acordo com sua experiência, que risco correm os fumantes de sofrer infarto do miocárdio?
Martinez - Além de acelerar o processo aterosclerótico, isto é, a velocidade das obstruções arteriais, o cigarro apresenta um efeito agudo que se manifesta no exato momento em que o indivíduo está fumando e disso pouco se fala.
Os elevados níveis de nicotina e de outros gases tóxicos lesam de imediato a camada mais interna das artérias interferindo no tônus arterial. Por isso, enquanto o indivíduo está fumando, pode manifestar arritmias agudas e espasmo de coronária com conseqüências indesejáveis mesmo em quem tem coronárias normais. Até o fumante esporádico, que fuma ocasionalmente para aliviar a tensão, ou aquele que só fuma quando está tomando um chopinho com os amigos, estão sujeitos a essas manifestações agudas.