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Parte I
Parte II

Infarto


Artigos:
Aterosclerose




Professor Eulógio Martinez é médico cardiologista há cerca de 30 anos e chefe da seção de Hemodinâmica do Incor.

Parte I

O coração

Drauzio - Como foi a evolução da cardiologia nos últimos 30 anos?
Eulógio Martinez - Acredito que nossa geração assistiu, nos últimos 30 anos, a uma verdadeira explosão de conhecimento a respeito das doenças cardiovasculares. O professor Osvaldo Ramos, que faleceu recentemente, certa vez encontrou uma publicação na qual se afirmava que, a julgar pelo que acontecera a partir da década de 1970, 50% do que será rotina em cardiologia, daqui a 10 anos, ainda não foram inventados. Pode parecer exagero, mas não é.

Nos anos 60, quando nós dois nos formamos na Faculdade de Medicina, não se tinha a menor idéia do que pudessem vir a ser coronariografia, marca-passos, ecocardiografia, cirurgia de revascularização, circulação extracorpórea, teste ergométrico, betabloquedores e enzimas que possibilitam o diagnóstico precoce. Naquela época, para fazer uma massagem cardíaca, era necessário abrir o tórax e não se conhecia sequer a natureza da doença, nem as implicações possíveis do colesterol nas patologias do coração. Na verdade, havia dúvidas sobre o que era o infarto. Embora continuemos ignorantes a respeito das causas primárias, do mecanismo íntimo que leva a essa catástrofe, pelo menos sabemos do que se trata.

Pensar que todo esse desenvolvimento ocorreu numa única geração e com tal velocidade faz com que qualquer previsão possa ficar aquém da realidade.
 
 
Infarto

Drauzio - O que é o infarto?
Martinez - Existem evidências suficientes de que infarto é o entupimento agudo de uma artéria do coração por um coágulo, um trombo que se desprende de um ateroma, isto é, de uma placa de gordura que se deposita na parede da artéria e bloqueia a circulação sanguínea. Privada de oxigenação, essa área sofre lesões irreversíveis que caracterizam o infarto do miocárdio. A gravidade desse acidente vascular está proporcionalmente ligada à importância e extensão da musculatura cardíaca que deixou de ser irrigada.

É importante lembrar que pelo coração passam várias artérias, cada uma responsável pela irrigação de determinado setor da musculatura. O infarto é o entupimento abrupto de uma delas. Se for uma artéria que irriga uma zona menos expressiva, o infarto trará pequenas conseqüências; se for uma artéria que irriga uma grande área, as conseqüências poderão ser catastróficas.
É algo semelhante ao sistema de irrigação de uma horta, com diversos canais condutores de água. Se o fluxo de água for interrompido num deles, o dano às plantas será maior ou menor na relação direta do tamanho e importância da região afetada.
 
 
Grupos de risco

Drauzio - Como orientação geral, que sintomas indicam a necessidade de procurar imediatamente socorro médico?
Martinez - Fumantes, hipertensos, diabéticos, pessoas com níveis altos de colesterol, ou com antecedentes de familiares próximos que tenham sofrido infarto antes dos 55 anos constituem grupo de risco e demandam maior cuidado. Por isso, devem ter acompanhamento médico permanente e informações precisas sobre as atitudes a tomar diante de uma situação em que haja possibilidade da ocorrência de infarto.
 
 
Sintomas

Drauzio - Quais os principais sintomas do infarto?
Martinez - O sintoma clássico do infarto é uma dor violenta (os pacientes referem-se, com freqüência, à sensação de morte iminente), pressão na parte anterior do tórax, na altura do esterno, sufocação, suor frio, atordoamento e profundo mal-estar. Se a dor é contínua e nada a alivia, deve-se procurar socorro imediatamente. O infarto pode ser fatal.

Há, porém, manifestações bastante atípicas. Partindo do extremo oposto, não é desprezível o número de casos em que o infarto é absolutamente silencioso. Isso ocorre com mais freqüência em diabéticos. Não é raro encontrar-se, numa avaliação de rotina, um diabético que tenha sofrido infarto assintomático. O eletrocardiograma registra a presença de cicatriz inexistente nos exames anteriores, mas o paciente não se lembra de nenhum episódio doloroso que pudesse justificá-la. Portanto, é muito difícil caracterizar, com exatidão, a dor do infarto, uma vez que sua intensidade varia muito.

De qualquer modo, fenômenos dolorosos prolongados, com irradiação para a mandíbula, costas, braço, ou apenas para a face interna dos braços, associados a dificuldades cardiorrespiratórias, mal-estar, suor exagerado, palpitações, podem ser sintomas de infarto e é importante não atribuí-los erroneamente a problemas na coluna, nos músculos ou nas articulações.
Nesses casos, é indispensável dirigir-se a um pronto-socorro aparelhado para atender a esse tipo de emergência. Se a pessoa pertencer ao grupo de risco e, orientada por seu médico, dispuser de medicação adequada consigo, deve tomá-la na dose prescrita e procurar atendimento médico com urgência.
 
 
Atendimento inicial em pronto-socorro

Drauzio - A recomendação é que a pessoa procure atendimento médico com urgência. O que fazem os médicos, quando recebem um doente com esses sintomas e suspeitam de que esteja tendo um infarto?
Martinez - O primeiro passo é levantar a história do paciente e avaliar seu estado clínico geral. Mede-se a pressão arterial e a freqüência cardíaca. A seguir, faz-se o eletrocardiograma e as dosagens enzimáticas para verificar se há liberação de substâncias que permitam o diagnóstico do infarto. Certos casos, porém, demandam atendimento mais urgente e o processo precisa ser agilizado. Emergências como arritmias graves que requeiram instalação de marca-passos ou mesmo choques-elétricos exigem socorro rápido e especializado.
 
 
Eficácia no atendimento

Drauzio - Atualmente há recursos para interromper um quadro de infarto? Em que medida eles são eficazes?
Martinez - Nossa geração aprendeu que infarto era um fenômeno de tudo ou nada, quer dizer, não se admitia a possibilidade de ameaça de infarto, de processo em evolução. Ou havia morte da musculatura atingida, ou não era infarto. Hoje se sabe que tudo depende do tempo que se leva para socorrer o paciente. Volto à analogia com a horta. Se interrompermos abruptamente um canal que irriga uma série de canteiros, as plantas vão sofrer, vão murchar, mas não vão morrer imediatamente. Se o fluxo de água for restabelecido em intervalo de tempo razoável, elas ficarão viçosas de novo. Algumas podem até não se recuperar, mas a horta não perecerá totalmente.

O mesmo ocorre com a musculatura do coração. Se a circulação das coronárias for interrompida por um trombo, parte da massa muscular cardíaca entrará em padecimento. Se conseguirmos recanalizar, em tempo hábil, essa artéria por métodos farmacológicos, com drogas, ou mecanicamente com um balãozinho que a desobstrua, estaremos restabelecendo a irrigação dos tecidos e, conseqüentemente, reduzindo a quantidade de fibras musculares que teriam sido perdidas sem a interferência do atendimento. Essas duas estratégias revolucionaram o tratamento das doenças do coração nos últimos 20 anos.
 
 
Tratamento farmacológico

Drauzio - Que elementos determinam a opção do cardiologista pelo tratamento farmacológico?
Martinez - Embora a desobstrução mecânica traga benefícios mais imediatos ao paciente, nem sempre existe, na sala de atendimento, o equipamento necessário para fazer cateterismo e atender a imensa população que apresenta doenças cardiovasculares, já que elas acometem milhões de pessoas por ano no mundo todo. Por outro lado, o tratamento farmacológico é uma solução que também apresenta bons resultados nos casos de infarto do miocárdio. Basicamente, consiste em ministrar uma droga, isto é, uma substância com a propriedade de dissolver o coágulo antes que o músculo cardíaco seja irreversivelmente destruído. No entanto, no Brasil, a proporção de indivíduos que têm infarto e recebem esses agentes trombolíticos é muito inferior ao que desejaríamos.

Drauzio - Esse tratamento à base de drogas que dissolvem o trombo é indicado durante quanto tempo depois de iniciado o processo de infarto? Martinez - Há um espaço de aproximadamente 6 horas o que representa tempo suficiente para tentar reverter o quadro. É lógico que os resultados serão tanto melhores quanto mais precoce for a recanalização da artéria obstruída. Por outro lado, embora o trombo se forme espontaneamente, muitas vezes só vai provocar manifestações clínicas depois de 10 a 24 horas do início da obstrução, quando as alterações orgânicas tornaram-se irreversíveis e houve perda significativa de massa muscular e sério comprometimento da bomba cardíaca.
 
 
Angioplastia

Drauzio - Em que consiste a angioplastia?
Martinez - A angioplastia é uma técnica que se aprimorou de tal maneira, que hoje é empregada em milhões de pacientes todos os anos. Trata-se de técnica simples, porém muito sofisticada, que exige treinamento intensivo e larga experiência profissional. Em linhas gerais, consiste no seguinte: o paciente é deitado numa cama de exames que tem embaixo um aparelho de raio-X e acima, uma câmera. Por uma incisão na virilha ou no braço, introduz-se um tubo plástico na origem da artéria coronária, através da qual ele é conduzido até alcançar a artéria que irriga o coração.

Como os cateteres são pré-moldados e radiopacos, não é difícil encontrar esse ponto, acompanhando o percurso do tubo por controle radiológico. O contraste que se injeta, a seguir, torna visível a árvore coronária e o lugar exato em que se deu a obstrução.

Daí em diante, esse cateter funciona como guia para conduzir um fiozinho flexível e delgado que ultrapassa a obstrução e que será recoberto por outro cateter em cuja extremidade existe um pequeno balão inflável. Utilizando uma bomba pneumática, o balão é insuflado no local em que ocorreu o entupimento para comprimir a placa gordurosa e os trombos contra a parede da artéria. O balão é retirado da artéria e injeta-se novamente contraste para verificar se o fluxo sanguíneo se restabeleceu.

Nesses momentos, é comum enxergar, irrigando grande área da musculatura cardíaca, ramos coronarianos invisíveis antes da desobstrução. Nas angioplastias primárias, as possibilidades de sucesso ultrapassam 85% das intervenções.
Ver o alívio instantâneo do paciente cujo eletrocardiograma e condições hemodinâmicas se equilibram, provoca uma satisfação indescritível no médico.