Miomas

Drauzio – Você disse que os miomas aparecem com mais freqüência na fase reprodutiva da vida das mulheres e podem ser mostrados ocasionalmente pelo ultra-som. Quais são as causas dos miomas?

Nilo Bozzini – Não se sabe exatamente por que os miomas aparecem. Sabe-se que não está envolvida uma causa única. Teoricamente, trata-se de um tumor estrógeno-dependente, mas não é só o estrógeno que funciona como fator de crescimento e desenvolvimento deles. Hoje se sabe que parcela razoável de miomas uterinos é sensível à ação da progesterona, que não faz muito tempo era a medicação eleita para o tratamento dessa patologia.
Fatores como a vascularização da área do útero em que se desenvolve o mioma, mutações genéticas locais e certos fatores de crescimento também pesam na formação desses tumores. Além disso, a incidência de miomas uterinos é comprovadamente maior nas mulheres negras do que nas brancas. Portanto, não existe uma causa única, existem inúmeras teorias que continuam sendo estudadas.

Definição e sintomas

Drauzio – Você poderia explicar o que é um leiomioma, tumor uterino conhecido popularmente por mioma ou fibroma?
Nilo Bozzini – Mioma é um tumor sólido de tecido muscular e caráter benigno que acomete as mulheres principalmente na fase reprodutiva da vida, isto é, na fase em que menstruam e podem engravidar. É também nessa fase que os sintomas se manifestam, embora haja casos absolutamente assintomáticos.
Drauzio – Quer dizer que os sintomas aparecem com mais freqüência na fase reprodutiva?
Nilo Bozzini – Existe uma incidência muito grande de mulheres assintomáticas, que descobrem ser portadoras de mioma uterino quando procuram o ginecologista para uma consulta de rotina.
Drauzio – A grande maioria dos miomas são assintomáticos. O que faz com que alguns provoquem sintomas e quais são esses sintomas?
Nilo Bozzini – Geralmente, o primeiro sintoma é o aumento do fluxo menstrual. Nos quadros de infertilidade, quando a mulher vai pesquisar a causa, a presença de um mioma uterino isoladamente explica 5% dos casos, portanto uma incidência muito baixa, e de 15% a 20% quando associado a outras entidades, como endometriose ou moléstia inflamatória pélvica aguda, por exemplo.
Outro sintoma importante é o aumento do volume abdominal. Às vezes, mulheres magras parecem grávidas por causa do aumento do abdômen provocado pelo crescimento do mioma. Dor pélvica é mais um sintoma freqüente.
Além disso, a compressão do mioma sobre a bexiga pode confundir-se com os sintomas das infecções urinárias e, sobre o reto, provocar alterações do trato gastrintestinal.
Drauzio – Há outros sintomas que devam ser mencionados?
N. Bozzini – A dor é outro sintoma muito importante. Repito que numa proporção muito pequena o mioma pode causar infertilidade. Há casos em que, só depois de ter-se submetido sem sucesso ao tratamento para engravidar durante dois ou três anos, a mulher descobre ser portadora de um mioma que mesmo à distância interfere na cavidade endometrial, tornando-a inadequada para a gravidez.
Tipos de miomas

Drauzio – Vamos mostrar na figura 1 as possíveis localizações dos miomas.
Nilo Bozzini – Os miomas podem localizar-se em praticamente todo o corpo do útero. Miomas pediculados crescem na superfície externa do útero e ligam-se a ele por uma estrutura fina e alongada que se chama pedículo. Eles provocam dor, mas não provocam sangramento. Já os submucosos, que se situam na cavidade endometrial, podem ser causa de sangramento abundante.
Os miomas intramurais situam-se na parede do útero e os intraligamentares, às vezes, podem ser motivo de dúvida no exame ginecológico, por sua semelhança com o tumor sólido de ovário. Na figura 1, o mioma situado no colo de útero chama-se mioma em parturição porque provoca dores parecidas com as do parto.
Drauzio –Os miomas localizados no interior do útero provocam mais sangramento?
Nilo Bozzini – Esses e os localizados na espessura do útero são os que provocam mais sangramento.
Drauzio – Quando os miomas causam infertilidade?
Nilo Bozzini - Conforme o local em que se instalam, os miomas podem fazer parte do quadro de infertilidade. Os submucosos, por exemplo, podem ser causa de abortamento de repetição. É importante ressaltar, porém, que nem sempre a mulher com mioma uterino precisa de tratamento para engravidar. Às vezes, eles são tão pequenos que não atrapalham absolutamente em nada e não provocam sintomas. São revelados geralmente pela ultra-sonografia e demandam o que se chama de tratamento expectante, isto é, o que se limita a observar a evolução do quadro.
Causas

Drauzio – Você disse que os miomas aparecem com mais freqüência na fase reprodutiva da vida das mulheres e podem ser mostrados ocasionalmente pelo ultra-som. Quais são as causas dos miomas?
Nilo Bozzini – Não se sabe exatamente por que os miomas aparecem. Sabe-se que não está envolvida uma causa única. Teoricamente, trata-se de um tumor estrógeno-dependente, mas não é só o estrógeno que funciona como fator de crescimento e desenvolvimento deles. Hoje se sabe que parcela razoável de miomas uterinos é sensível à ação da progesterona, que não faz muito tempo era a medicação eleita para o tratamento dessa patologia.
Fatores como a vascularização da área do útero em que se desenvolve o mioma, mutações genéticas locais e certos fatores de crescimento também pesam na formação desses tumores. Além disso, a incidência de miomas uterinos é comprovadamente maior nas mulheres negras do que nas brancas. Portanto, não existe uma causa única, existem inúmeras teorias que continuam sendo estudadas.
Índice de prevalência dos miomas

Drauzio – Em cada dez mulheres, quantas em média têm mioma?
Nilo Bozzini – Existe um trabalho inglês mostrando que tinham mioma 90% das mulheres que morreram por motivos outros e nas quais foi feita autópsia de útero. Evidentemente, muitas delas jamais souberam desse fato porque nunca sentiram nada que denunciasse a presença dessa patologia.
A literatura registra que de 30% a 60% das mulheres em fase reprodutiva têm sintomas, mas o número de portadoras de miomas deve ser maior porque muitas delas são assintomáticas.
Drauzio – Considerando os 90% da pesquisa realizada na Inglaterra, pode-se dizer que o mioma não é necessariamente uma doença?
Nilo Bozzini – É verdade. Por isso, às vezes é injustificada a preocupação de muitas mulheres quando sabem que são portadoras de miomas. Elas imaginam que não poderão ter filhos ou que correm risco maior de desenvolver um tumor maligno. Nada disso é verdade. Os miomas são sempre benignos e geralmente são indicados tratamentos conservadores que não incluem a retirada do útero. Além de ser pequena a incidência de sarcomas - tumores malignos com características clínicas semelhantes aos miomas, porém com evolução acelerada -, existe a possibilidade de indicar um tratamento conservador, ou seja, que não inclua a retirada do útero.
Alternativas de diagnóstico

Drauzio – Diante de uma mulher que tenha alterações menstruais ou que sangre muito durante esse período, o médico deve pensar na presença de um mioma?
Nilo Bozzini – Deve pensar em mioma entre outras alternativas de diagnóstico. Às vezes, certas entidades associadas , como a adenomiose ou a hemorragia uterina disfuncional, são responsáveis pelo sangramento abundante. Quanto à irregularidade menstrual, a mulher pode estar enfrentando uma fase de problemas pessoais que interferem no ciclo menstrual. Por isso, o diagnóstico diferencial é de extrema importância para a escolha do tratamento.
Drauzio – Mioma é uma condição muito freqüente e mulheres inférteis há muitas. Como se consegue saber que é o mioma a causa da infertilidade de uma mulher?
Nilo Bozzini – É preciso fazer um estudo propedêutico, ou seja, estudar todas as condições dessa mulher infértil sob o ponto de vista hormonal e de permeabilidade tubária, entre outros, deixando o mioma como última hipótese a ser considerada, desde que ele seja assintomático. No Hospital das Clínicas, recebemos mulheres nessa situação que retirado o mioma, engravidam. Essa não é a regra. São casos que aparecem de vez em quando.
Localização dos miomas no útero

Drauzio – A figura 2 mostra esquematicamente a localização dos miomas (representados em preto) no útero que está representado em vermelho.
Nilo Bozzini – Teoricamente, o mioma podem ocupar qualquer posição no útero e quanto mais perto da parte central se desenvolver, maior probabilidade de provocar sangramento e de dificultar uma gravidez apresenta, levando a quadros de abortamento.
As figura 2a e 2h mostram miomas subserosos que se situam na superfície externa do útero. As 2b, 2c, 2d e 2g referem-se a miomas intramurais que se desenvolvem na espessura do útero. Na figura 2e, aparece um mioma submucoso localizado no endométrio, camada que reveste a face interna do útero. Chama-se mioma em parturição o da figura 2f e pediculado o da figura 2i. A figura 2j registra à esquerda um mioma subseroso, na cavidade interna, um submucoso e três miomas intramurais.
Mioma em parturição

Drauzio –Quais as características do mioma em parturição?
Nilo Bozzini – É um tipo raro de mioma que é retirado por via baixa. Seu principal sintoma é uma dor repentina e progressiva semelhante à do trabalho de parto porque provoca dilatação no colo do útero. Essa dor obriga a mulher a procurar um pronto-socorro para atendimento imediato.
Drauzio – Você já viu muitos casos como esse?
Nilo Bozzini – Vi porque trabalho no Hospital das Clínicas que atende um número enorme de pessoas por dia. Fora dali, é raro a mulher ter um mioma desse tipo sem antes ter interrompido a evolução do quadro. Não é regra, mas eles costumam ocorrer perto da menopausa.
Drauzio – Isso não significa que todos os miomas sejam eliminados espontaneamente.
Nilo Bozzini – A mulher que tem um mioma uterino não deve pensar que vai expulsá-lo naturalmente porque isso não acontece a não ser em casos especialíssimos como os do mioma em parturição.
Drauzio – Como se pode localizar exatamente a posição do mioma no útero?
Nilo Bozzini – A histero-sonografia é um exame de ultra-som com contraste que mostra a verdadeira localização do mioma uterino, dado fundamental para a indicação da técnica cirúrgica adequada. Se o mioma for submucoso aplica-se a técnica da histeroscopia (retirada do mioma por via baixa) diminuindo a morbidade cirúrgica e preservando o útero. No passado, era necessário fazer a cirurgia convencional para a retirada desses miomas.
Drauzio – É sempre preciso fazer esse exame com contraste?
Nilo Bozzini – Se houver suspeita de que a mulher está com um mioma submucoso, isto é, aquele localizado na intimidade do útero, na área que descama na menstruação, a indicação é retirá-lo por via histeroscópica. Nesse caso, ajuda muito a ressonância magnética, exame que utiliza a injeção de contraste.
Diagnóstico

Drauzio – Qual a maneira mais simples de diagnosticar os miomas uterinos?
Nilo Bozzini – Primeiro se faz a anamnese, isto é, levanta-se o histórico da paciente e a seguir, o exame de toque. Esses, na maioria das vezes, são suficientes para denotar a presença de um ou mais miomas. Alguns casos, porém, exigem exame de imagem para complementar o diagnóstico e o ultra-som nem sempre basta para indicar exatamente a posição do mioma no útero. Recorre-se, então, à ressonância magnética.
Drauzio – Você poderia explicar o caso que aparece nesse ultra-som? figura 3
Nilo Bozzini – Nesse caso específico, o mioma está na intimidade do útero e foi pedido um ultra-som para determinar exatamente sua posição e indicar o tratamento mais adequado. Se o exame não nos fornecer esse dado com segurança, apela-se para a ressonância magnética para complementar o diagnóstico. Trata-se de um exame mais caro e trabalhoso, mas muito importante para orientar tratamentos mais conservadores.
Drauzio – Na figura 4, o exame de ressonância magnética mostra um mioma enorme. Como foi encaminhado o tratamento?
Nilo Bozzini – A paciente que tinha esse mioma enorme era uma menina de quinze anos. Ela fez um exame de ressonância magnética, pois seu caso tinha de ser estudado minuciosamente, já que havia o maior empenho em fazer um tratamento conservador a fim preservar o útero da garota.
Técnicas de tratamento

Drauzio – Existem medicamentos para tratar miomas?
Nilo Bozzini – Existem. Com raras exceções, o tratamento medicamentoso é o único indicado para a mulher que se aproxima da menopausa, porque se sabe teoricamente que depois desse evento regride o tamanho do útero e conseqüentemente o dos miomas.
Nesse sentido, são utilizados os análogos do GnRH que levam a mulher a um quadro de menopausa transitória, ou seja, uma menopausa provocada quimicamente. No entanto, tal tratamento não é rotina.

Drauzio – Quer dizer que é possível induzir menopausa transitória como estratégia de tratamento?
Nilo Bozzini – É possível. A mulher apresenta os sintomas próprios da menopausa e tem uma regressão do conjunto formado pelo útero e o mioma.
Para aquelas que estão na idade fértil e desejam um tratamento conservador porque querem engravidar ou manter, pelo menos, a função menstrual, ou apresentam um quadro anêmico provocado por sangramento excessivo, o análogo do GnRH provoca uma menopausa transitória que facilita o procedimento cirúrgico necessário para a retirada dos miomas.

Drauzio – Por que se trata de um tratamento transitório?
Nilo Bozzini – Porque os miomas voltam a crescer de três a quatro vezes mais depressa do que vinham crescendo antes da indução da menopausa transitória. É má conduta a pessoa iludir-se com a regressão do tumor. Os sintomas melhoram e ela foge dos médicos. Em quatro ou seis meses, porém, o tumor aumenta de tamanho numa velocidade assustadora e agrava o quadro.
No entanto, induzir a redução do mioma é sempre útil como preparo para o procedimento cirúrgico e para melhorar as condições clínicas da paciente que muitas vezes estava anêmica e sentindo muita dor.

Drauzio - Como os miomas estão menores, a cirurgia pode ser mais econômica.
Nilo Bozzini – Exatamente. A cirurgia pode ser feita por via histeroscópica, isto é, por baixo, por via laparoscópica ou, dependendo do volume do mioma, deve ser feita abrindo a cavidade abdominal.
Drauzio – Quando se emprega a técnica histeroscópica?
Nilo Bozzini – A técnica histeroscópica permite retirar tumores submucosos que estão na cavidade do útero por via baixa, isto é, pela vagina. Às vezes, para esse procedimento ficar mais fácil, o mioma é previamente reduzido com tratamento medicamentoso.

Drauzio – Como você orienta a indicação das outras técnicas?
Nilo Bozzini – Tudo depende da variação dos sintomas e do que a paciente pretende no momento. Se ela tem 40 anos e quer preservar a função menstrual, pode-se indicar uma miomectomia, ou seja, a retirada dos miomas pela técnica convencional, quer dizer, abrindo a cavidade abdominal (imagem 5) e o útero. Esse procedimento não impede gravidez futura se a paciente estiver na idade de ter filhos, mas seu parto deverá ser feito por cesariana.
A retirada dos miomas pode ser feita, ainda, por via laparoscópica quando eles estiverem localizados na periferia do útero.

Drauzio – Você mencionou que as técnicas cirúrgicas vão desde a retirada apenas dos miomas até a histerectomia, que é a retirada total do útero. Existem ainda técnicas mais conservadoras como a embolização. Você poderia explicá-la sumariamente?
Nilo Bozzini – A embolização é uma técnica nova realizada pelo radiologista intervencionista, mas indicada pelo ginecologista, que acompanha o caso depois.
Através da artéria femural, são injetadas partículas impactantes (imagem 7) que vão ser levadas até o útero, especificamente até as artérias que nutrem o mioma uterino intramural, para interromper o fluxo de sangue.

Drauzio - A imagem 8 deixa ver o colo do útero, a cavidade uterina, o mioma intramural e as pequenas esferas que irão entupir as artérias. A falta de nutrição faz com que o mioma morra?
Nilo Bozzini – Ele vai sofrendo uma degeneração e os sintomasregridem. Essa técnica é indicada para mulheres com muitas dores e sangramentos e representa mais um recurso para o tratamento dos miomas uterinos.
Drauzio – Costumam ser bons os resultados da embolização?
Nilo Bozzini – Têm sido muito bons. No entanto, mulheres jovens que apresentam alguma anomalia anatômica, às vezes ovariana, pode ocorrer como complicação um quadro de menopausa precoce. Embora sejam casos raros, essa hipótese deve ser levantada a fim de verificar se o procedimento é adequado para aquele caso em particular e evitar o dissabor de um efeito indesejado.
Drauzio – Podemos concluir, então, que não há razão para as mulheres se assustarem tanto quando recebem o diagnóstico de miomas?
Nilo Bozzini – Já está na hora de acabar com esse terrorismo de que as mulheres com mioma não conseguirão engravidar ou terão provavelmente uma doença maligna. É bom repetir sempre que mioma nasce benigno e morre benigno. Além disso, há técnicas que podem assegurar bons resultados no tratamento dos miomas com o mínimo de agressividade.
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