Drauzio – Quando o exame de translucência nucal sugere alguma alteração, o que se deve fazer?
Tânia Schupp Machado – Recomenda-se que a gestante faça a biópsia de vilo corial, um procedimento mais invasivo para estudar a placenta. Guiado pelo ultra-som, o médico introduz uma agulha comprida, mas fina como a de tirar sangue, no abdômen da mulher e retira uma amostra da placenta que é enviada para análise.
Drauzio – A paciente é anestesiada durante o procedimento?
Tânia Schupp Machado – O exame é feito com anestesia local, só na pele. A paciente não sente dor. Sente apenas um certo desconforto e um pouco de cólica.
Drauzio – Qual é o objetivo desse exame?
Tânia Schupp Machado – A análise da placenta revela o cariótipo de nenê. Brinco com as pacientes que o cariótipo é a receita do bolo, pois revela o número e a morfologia dos cromossomos de cada indivíduo. Toda mulher é 46,XX e todo homem é 46,XY. O objetivo da biópsia de vilo corial é saber se o feto é cromossomicamente normal ou se apresenta alguma alteração que nada tem a ver com os cromossomos.
Drauzio – Diante de um resultado desfavorável da biópsia de vilo corial, qual o próximo passo?
Tânia Schupp Machado – Duas semanas mais tarde, eu pediria um exame chamado amniocentese. É um procedimento invasivo como o de vilo corial, só que em vez de retirar amostra da placenta, coleta-se amostra do líquido amniótico que envolve o nenê, com o mesmo objetivo: determinar o cariótipo. Infelizmente, confirmada a alteração cromossômica, não há nada que se possa fazer para reverter o quadro e evitar a manifestação da síndrome da Down, a mais freqüente de todas elas.
No entanto, se for diagnosticada uma alteração cardíaca, por exemplo, e cromossomicamente o feto for normal, é grande a chance de uma cirurgia, realizada logo após o nascimento, resolver o problema. Se o mesmo diagnóstico for feito num feto cromossomicamente alterado, os resultados são sempre piores.
Drauzio – Sempre resta a dúvida de que esses exames só fazem sentido se a mulher decidir interromper a gravidez quando é informada de que pode ter um filho com problemas genéticos. Caso decida levar adiante, os exames perdem um pouco a finalidade.
Tânia Schupp Machado – Em países que aprovam o aborto, funciona assim: foi comprovada a alteração fetal, a mulher pode interromper legalmente a gravidez. Mesmo que o feto seja cromossomicamente normal, se apresentar um problema cardíaco e a mulher decidir não levar adiante a gravidez, nada a impede que o faça.
No Brasil, não se pode fazer isso. Embora às pacientes atendidas nos hospitais públicos não seja conferida a opção de abortamento, quem deseja e pode pagar acaba arranjando um jeito de interromper a gravidez.
De qualquer forma, acho esses exames importantes para o diagnóstico de alterações que possam ocorrer com a criança. É muito traumático para a mãe receber na maternidade a notícia de que o filho nasceu com problemas. Para a mãe e para o médico. É melhor que ela esteja preparada para acolhê-lo como ele é.
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Idade ideal
Drauzio – O que levou a medicina a alargar um pouco mais a faixa considerada ideal para a gravidez?
Tânia Schupp Machado – Antigamente, a expectativa de vida girava em torno dos 45, 50 anos, as mulheres casavam cedo e tinham filhos logo. Hoje, espera-se que vivam muito mais e não são poucas as que chegam aos 90 anos. Outro fator importante é que a mulher estabeleceu prioridades além de casar e ter filhos e foi postergando a data de ser mãe. Diante dessa nova realidade, a experiência mostrou que os riscos da gravidez não aumentavam dos 25 anos aos 30 anos e alargou a faixa de idade ideal para a primeira gravidez, que passou a ser considerada de risco depois dos 35 anos, uma vez que o risco de conceber um filho com síndrome de Down (um dos maiores problemas na idade avançada) e do procedimento invasivo para fazer o diagnóstico é de um em cada 300 casos.
Drauzio – Do ponto de vista anatômico e funcional e da fisiologia do aparelho reprodutivo feminino, existe uma fase que poderia ser considerada ideal para a gravidez e o parto?
Tânia Schupp Machado – Nós, médicos, consideramos ideal a faixa entre 20 e 29 anos. Antes, o aparelho reprodutor feminino não está totalmente desenvolvido e depois há uma regressão na fertilidade da mulher. Sempre digo para as mulheres que querem engravidar mais tarde: “Depois dos 35, a gravidez é de risco, mas paciente bem cuidada volta feliz para casa com um filho saudável”. O problema de adiar muito a gestação é conseguir engravidar. A fertilidade feminina começa a cair por volta dos 25 anos e tem declínio importante depois dos 35 anos.
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Riscos
Drauzio – Você disse que o risco é maior depois dos 35 anos. Risco de quê?
Tânia Schupp Machado – Primeiro, porque depois dos 35 é mais difícil engravidar. A mulher tem menos óvulos e é menos fértil. Depois, porque engravidando mais velha, a possibilidade de ter um filho com síndrome de Dowm aumenta. Por fim, porque durante a evolução da gravidez, é maior o risco de desenvolver hipertensão, diabetes ou de apresentar uma doença de base pré-existente, visto que muitas mulheres adultas só procuram o médico quando ficam grávidas. Quando pequenas, a mãe levava ao pediatra. Depois que cresceram, nunca mais entraram num consultório.
Drauzio – A mulher que decide retardar o nascimento de um filho, enfrenta dois problemas: o risco de uma gravidez tardia de um lado e de tornar-se infértil do outro. Qual é o decréscimo na taxa de fertilidade feminina entre 29 e 35 anos?
Tânia Schupp Machado – Não sei determinar com precisão o decréscimo da taxa de fertilidade feminina nessa faixa de idade. Sei que os profissionais especializados no assunto afirmam que, antes dos 35 anos, conseguem boa resposta para as fertilizações in-vitro; depois dos 35, essa resposta costuma ser bem pior.
Drauzio – Qual é o índice de sucesso nas fertilizações in-vitro e na gravidez normal?
Tânia Schupp Machado - Nos casais em idade fértil e sem nenhum problema, a chance de a mulher engravidar naturalmente é de 25% em cada ciclo menstrual. Nas fertilizações in-vitro, a taxa de sucesso esbarra nos 20%. Por isso, considera-se absolutamente normal a mulher com 25 anos, que está tentando há quatro meses, ainda não ter conseguido engravidar (em cada ciclo suas chances são de 25%). No entanto, esse pequeno atraso nos planos pode virar uma neurose na hora em que ela decide ter um filho.
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Antes da gravidez
Drauzio – Que cuidados deve tomar a mulher com mais de 35 anos que decidiu engravidar pela primeira vez?
Tânia Schupp Machado - O ideal é que o pré-natal comece antes da concepção. Por isso, a mulher deve procurar o médico antes de engravidar. Nesse momento, é importante fazer exames laboratoriais de rotina (hemograma, tipagem sangüínea, sorologias, exame de urina) e uma avaliação clínica, uma vez que o ginecologista está virando o clínico geral da mulher. Se tudo estiver bem, recomenda-se que tome ácido fólico, uma vitamina do complexo B, para diminuir o risco de malformação do sistema nervoso central do bebê.
Drauzio – Por quanto tempo a mulher deve tomar ácido fólico antes de engravidar?
Tânia Schupp Machado – A orientação é que tome durante três meses antes da concepção.
Drauzio – Caso ela demore para engravidar, o que acontece com o ácido fólico?
Tânia Schupp Machado – Depois de três meses tomando ácido fólico, a mulher deve suspender a medicação, porque seu efeito dura um ano. Caso não tenha engravidado nesse período, deve tomar novamente ácido fólico durante três meses.
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Início da gestação
Drauzio – Vamos imaginar que a mulher volte dizendo: “Olhe, minha menstruação está atrasada quinze dias. Será que estou grávida”, o que você faz?
Tânia Schupp Machado – Primeiro, dou parabéns, porque provavelmente ela está grávida, sim. Se tivesse história de alterações do ciclo menstrual, já teríamos sabido em consultas anteriores.
É muito importante que a mulher procure o médico assim que a menstruação atrasou, pois as gestantes acima de 35 anos estão mais sujeitas a abortamento. De acordo com as estatísticas levantadas, nessa idade, para cada bebê que nasce com alguma malformação, dez são abortados espontaneamente.
Uma vez confirmada a gravidez, a mulher faz um exame de ultra-som para verificar se o embrião está dentro do útero e se a gestação é única ou múltipla. Mulheres com mais de 35 anos estão mais propensas a ter gêmeos e trigêmeos (gestação gemelar e trigemelar). Esse exame permite também diagnosticar a gestação anembrionada, com desenvolvimento do saco gestacional, mas sem formar o embrião.
Drauzio – Como se determina o tempo exato da gravidez?
Tânia Schupp Machado – Por meio do ultra-som transvaginal, exame absolutamente inócuo, tranqüilo e que não faz mal nenhum para o nenê.
Drauzio – Esse exame pode ser feito em qualquer fase da gravidez?
Tânia Schupp Machado - Feito nos primeiros três meses da gestação, tem a vantagem de indicar o tempo da gravidez com um erro de, no máximo, cinco dias. Por isso, preferimos que seja realizado logo no começo da gestação.
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Translucência nucal
Drauzio – Os exames mostraram que a mulher está bem e a gestação tem aproximadamente 20 dias. Qual a conduta indicada a seguir? 
Tânia Schupp Machado – Serão marcados retornos mensais para o acompanhamento pré-natal. Entre a 11ª e a 13ª semana de gestação, quando o feto mede da cabeça até as nádegas entre 45mm e 84mm, a gestante passa por um exame de ultra-som que se chama translucência nucal (TN). Esse exame permite determinar uma medida na área da nuca do feto (entre os dois X na imagem 1) que, aumentada, pode sugerir o risco de uma doença cromossômica como a síndrome de Down. Se os valores estiverem normais, o risco que na mulher de 35 anos era de um caso em trezentos nascimentos, cai para um caso em cinco mil, o que nos tranqüiliza muito.
A imagem 2 mostra um exame de translucência nucal aumentada. Na mulher mais velha, esse achado faz subir de um para vinte o risco de o feto ter um 
problema cromossômico.
Drauzio – Vale a pena lembrar que, mesmo quando o exame está alterado, a chance de o bebê ser normal é grande.
Tânia Schupp Machado – Se considerarmos que, em 20 nascimentos, dezenove nenês serão normais, pode-se dizer que o índice de prevalência da síndrome de Down, por exemplo, é bastante baixo.
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Biópsia de vilo corial e amniocentese
Drauzio – Quando o exame de translucência nucal sugere alguma alteração, o que se deve fazer?
Tânia Schupp Machado – Recomenda-se que a gestante faça a biópsia de vilo corial, um procedimento mais invasivo para estudar a placenta. Guiado pelo ultra-som, o médico introduz uma agulha comprida, mas fina como a de tirar sangue, no abdômen da mulher e retira uma amostra da placenta que é enviada para análise.
Drauzio – A paciente é anestesiada durante o procedimento?
Tânia Schupp Machado – O exame é feito com anestesia local, só na pele. A paciente não sente dor. Sente apenas um certo desconforto e um pouco de cólica.
Drauzio – Qual é o objetivo desse exame?
Tânia Schupp Machado – A análise da placenta revela o cariótipo de nenê. Brinco com as pacientes que o cariótipo é a receita do bolo, pois revela o número e a morfologia dos cromossomos de cada indivíduo. Toda mulher é 46,XX e todo homem é 46,XY. O objetivo da biópsia de vilo corial é saber se o feto é cromossomicamente normal ou se apresenta alguma alteração que nada tem a ver com os cromossomos.
Drauzio – Diante de um resultado desfavorável da biópsia de vilo corial, qual o próximo passo?
Tânia Schupp Machado – Duas semanas mais tarde, eu pediria um exame chamado amniocentese. É um procedimento invasivo como o de vilo corial, só que em vez de retirar amostra da placenta, coleta-se amostra do líquido amniótico que envolve o nenê, com o mesmo objetivo: determinar o cariótipo. Infelizmente, confirmada a alteração cromossômica, não há nada que se possa fazer para reverter o quadro e evitar a manifestação da síndrome da Down, a mais freqüente de todas elas.
No entanto, se for diagnosticada uma alteração cardíaca, por exemplo, e cromossomicamente o feto for normal, é grande a chance de uma cirurgia, realizada logo após o nascimento, resolver o problema. Se o mesmo diagnóstico for feito num feto cromossomicamente alterado, os resultados são sempre piores.
Drauzio – Sempre resta a dúvida de que esses exames só fazem sentido se a mulher decidir interromper a gravidez quando é informada de que pode ter um filho com problemas genéticos. Caso decida levar adiante, os exames perdem um pouco a finalidade.
Tânia Schupp Machado – Em países que aprovam o aborto, funciona assim: foi comprovada a alteração fetal, a mulher pode interromper legalmente a gravidez. Mesmo que o feto seja cromossomicamente normal, se apresentar um problema cardíaco e a mulher decidir não levar adiante a gravidez, nada a impede que o faça.
No Brasil, não se pode fazer isso. Embora às pacientes atendidas nos hospitais públicos não seja conferida a opção de abortamento, quem deseja e pode pagar acaba arranjando um jeito de interromper a gravidez.
De qualquer forma, acho esses exames importantes para o diagnóstico de alterações que possam ocorrer com a criança. É muito traumático para a mãe receber na maternidade a notícia de que o filho nasceu com problemas. Para a mãe e para o médico. É melhor que ela esteja preparada para acolhê-lo como ele é.
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Ultra-som morfológico
Drauzio – Quando a paciente faz outro exame de ultra-som?
Tânia Schupp Machado – Por volta da 20ª, 24ª semana de gestação, a gestante faz o ultra-som morfológico. É um exame mais completo que possibilita ver vários órgãos internos, contar os dedinhos das mãos e dos pés e verificar se existem alterações cardíacas e do sistema nervoso central. Ultra-som de translucência nucal e morfológico normais são os exames mais tranqüilizadores da gestação.
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Cuidados especiais
Drauzio – Que outros cuidados exige a gestante com mais de 35 anos?
Tânia Schupp Machado – Depois dos 35 anos, a gestante é considerada de alto risco para diabetes. Por isso, todos os meses, deve fazer um exame de glicemia em jejum para dosar o nível de açúcar no sangue e, por volta de 28 semanas de gestação (sete meses), um teste de tolerância à glicose. Esse exame requer que ela chegue ao laboratório em jejum para receber 100gr de glicose e colher sangue de hora em hora durante quatro horas. Além disso, é preciso controlar a pressão arterial e, se necessário, entrar com medicação.
Drauzio – No terceiro trimestre, com que freqüência essa gestante tem de ir ao médico?
Tânia Schupp Machado – Até os sete meses de gestação, as consultas são mensais. No sétimo e oitavo mês, passam a ser quinzenais e daí em diante, até a hora do parto, semanais. Isso vale para a gestação sem problemas. Se a gestante apresentar diabetes ou hipertensão, por exemplo, as consultas precisam ser mais freqüentes.
Drauzio – Quanto ao estilo de vida, qual sua orientação para as mulheres que vão dar a luz depois dos 35 anos?
Tânia Schupp Machado – Normalmente quem espera para ter filhos depois dos 35 anos são mulheres de vida corrida, que trabalham muito. Essas precisam diminuir o ritmo, porque muita agitação pode reduzir a quantidade de líquido em volta do nenê. De resto é vida normal.
Sempre digo para as pacientes que engravidam depois dos 35 anos que vão ter uma gestação normal e bebês saudáveis. Existe muita preocupação com a gravidez da mulher mais velha, gravidez considerada de risco, mas que correrá tranqüilamente se a mulher for tratada direitinho.
Drauzio – Como é o parto das mulheres com mais idade?
Tânia Schupp Machado – As estatísticas indicam que o número de cesáreas é maior do que o de partos normais, por ansiedade materna e do médico também. Ter o primeiro filho aos 40 anos é tão desejado que nada pode dar errado e a mulher não suportaria esperar doze horas e com tranqüilidade pelo trabalho de parto. No entanto, não há nenhuma contra-indicação para parto normal. Alguns médicos falam que as fibras uterinas não são tão efetivas quanto as de uma paciente mais jovem, mas isso é muito difícil de ser averiguado.
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