Drauzio - Qual o tratamento indicado para tirar o paciente do grupo de risco?
Mauricio Bagnato- Se o problema tiver como causa a obesidade, o ideal seria a pessoa emagrecer. É fácil falar “você tem de emagrecer”, virar as costas e fim-de-papo. Muitas vezes, é indispensável recorrer a um endocrinologista para que a pessoa consiga perder peso.
Existem, entretanto, alguns tratamentos paliativos para o ronco e a apnéia que podem trazer resultados satisfatórios. Podemos ensinar, por exemplo, o paciente a dormir de lado. Como? Geralmente mandamos costurar, na parte de trás de uma camiseta, um bolso em que caiba uma bolinha de tênis ou de isopor, alguma coisa que incomode e não machuque, mas ajude a adquirir o hábito de dormir de lado. Podemos, também, indicar uma pequena máscara nasal cuja função é manter a faringe mais aberta para o ar fluir melhor. Restabelecida a oxigenação normal, o sono volta a ficar profundo e sem fragmentação e a pessoa descansa realmente.
Drauzio- Que tamanho têm essas máscaras?
Mauricio Bagnato - As máscaras nasais estão cada vez menores. Atualmente são pequenas, com um caninho na parte superior ligado a um aparelho que gera pressão positiva. Essas máquinas também estão cada vez menores e mais silenciosas. Embora a proposta seja usar as máscaras por tempo determinado, apenas enquanto o paciente emagrece, muitos se sentem tão bem que relutam em abandoná-las. Dormir melhor à noite trouxe-lhes mais disposição e qualidade de vida.
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Insônia, ronco e apnéia
Drauzio- Do que se queixam as pessoas que têm distúrbios do sono?Mauricio Babnato - Insônia é a queixa mais freqüente dos portadores de distúrbios do sono. Estatísticas demonstram que de 30% a 40% dos indivíduos, em alguma fase da vida, sofrerão de insônia, ou seja, experimentarão dificuldade para pegar no sono ou para voltar a dormir se acordarem no meio da madrugada.
A segunda maior queixa, a mais enfatizada pelas pesquisas, refere-se aos distúrbios respiratórios do sono especialmente o ronco e, pesquisando-se mais a fundo, à apnéia que dele decorre.
Drauzio - O que é apnéia?
Mauricio Bagnato- Apnéia é uma parada momentânea da respiração. É muito comum quem dorme ao lado de alguém que ronca muito relatar o fato de a pessoa, de repente, parar de respirar e acordar num sobressalto. Esse susto é a resposta do sistema nervoso central diante da falta de oxigenação do cérebro que tenta defender o organismo dessa hipoxemia.
Nem todos as pessoas que roncam têm apnéia. Existe uma síndrome intermediária que distingue a pessoa que ronca muito daquelas que, além de roncarem muito, fazem pausas respiratórias (apnéias). No entanto, segundo indicam estatísticas americanas, a apnéia ocorre mais freqüentemente nas pessoas obesas que roncam. No Brasil, não há estudos sistemáticos a respeito do assunto. Considerando-se, porém, os dados colhidos nos Estados Unidos, parece não haver discordância de que a obesidade seja um fator de risco para a fragmentação do sono provocada pelo ronco intenso que pode evoluir para apnéia.
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Principais causas da apnéia
Drauzio - A ausência de respiração, melhor dizendo, a apnéia do sono está sempre associada ao ronco?
Mauricio Bagnato- Geralmente os grandes roncadores tendem a desenvolver apnéia. Nem sempre, porém, trata-se de pessoas obesas. Às vezes, características anatômicas da mandíbula e do queixo podem determinar a apnéia. O músculo que se localiza na parte posterior do queixo é preso na língua. Queixos recuados puxam a base da língua para trás. Isso dificulta a passagem do ar e pode causar apnéia. Se essa desarmonia crânio-facial se junta à obesidade, o risco aumenta bastante. No entanto, hoje é raro indicar cirurgia para corrigir a posição da mandíbula ou da maxila.
E há mais fatores que podem determinar a ocorrência de apnéia, entre eles, o hipotireoidismo, certos hormônios e o refluxo gastroesofágico. A faringe diminui de calibre quando a pessoa é obrigada a respirar pela boca porque o nariz entope muito à noite, ou relaxa sob a ação da bebida alcoólica ingerida depois do entardecer é outro fator importante.
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Riscos associados à apnéia
Drauzio - A que riscos estão expostos os apnéicos?
Maurício Bagnato- Não é só o cérebro que se ressente com a falta de oxigenação. Todas as células do organismo sofrem o efeito nocivo da hipoxemia. Não seria exagero afirmar que corpo inteiro se ressente e envelhece mais depressa.
A médio prazo, porém, as implicações cardíacas representam preocupação maior. O coração é um grande consumidor de oxigênio. Se a oferta diminui, ele padece. Muitos apnéicos morrem de arritmia, infarto ou acidentes vasculares cerebrais. Além disso, certas doenças que só se manifestariam na velhice, como o mal de Parkinson, por exemplo, aparecem precocemente nos apnéicos.
Embora os resultados ainda não sejam conclusivos, pesquisas indicam serem cumulativos os efeitos das noites mal dormidas e da apnéia. Trabalho de campo que realizamos em São Paulo, com mil pacientes oriundos de todas as camadas sociais e regiões da cidade, revelou um fato intrigante: o número de grandes roncadores e apnéicos baixa sensivelmente na velhice. É claro que, com a idade, a pessoa tende a ter um pouco de apnéia, mas o roncador idoso desapareceu. Não dispomos de elementos, ainda, para saber se esses pacientes melhoram com o passar dos anos, ou se morrem mais cedo. Todavia, alguns estudos iniciados na Itália, há mais de 30 anos, fazem crer que o roncador, mesmo sem ser obeso nem apresentar apnéia, tende a tornar-se hipertenso e a morrer mais moço.
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Sinais de alerta
Drauzio - Diante dessa nova visão, o ronco passou a ser encarado como um problema mais sério na vida de muitas pessoas?
Mauricio Bagnato - Atualmente, sono e ronco são vistos sob ótica científica e merecem atenção especial as pessoas em que a apnéia é menos evidente, não chegando sequer a ser notada pela família.
A faringe de todos os seres humanos relaxa um pouquinho durante o sono. O pescoço mais grosso dos homens e a falta da proteção hormonal sobre o tônus muscular com que contam as mulheres antes da menopausa, acentuam essa flacidez. Por isso, enquanto moços, os homens roncam mais. Depois da menopausa, essa vantagem feminina quase desaparece. O estudo feito em São Paulo demonstrou que, até os 40 anos, ronco e apnéia são queixas típicas dos homens. Depois dessa idade, o problema atinge os dois sexos quase na mesma proporção.
Drauzio - Quando as pessoas que roncam devem procurar o médico para tratamento?
Mauricio Bagnato- Certas posições, como dormir de barriga para cima, favorecem o ressonar. O ronco, porém, é resultado da resistência da via aérea à passagem do ar. Nesse caso, é necessário fazer muita força para respirar à noite. Sem mencionar os efeitos deletérios da apnéia, esse excesso de esforço faz com que o sono seja mais superficial e fragmentado. Por isso, no dia seguinte, as pessoas estão sonolentas, irritadas, pouco produtivas, com a memória comprometida e a parte cognitiva afetada. Ressonar, portanto, todos ressonamos em algum momento e não há motivo para preocupações. No entanto, havendo queixa de ronco forte, é indispensável pesquisar as causas para afastar o risco a que estão expostos esses pacientes.
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Possibilidades de tratamento
Drauzio - Qual o tratamento indicado para tirar o paciente do grupo de risco?
Mauricio Bagnato- Se o problema tiver como causa a obesidade, o ideal seria a pessoa emagrecer. É fácil falar “você tem de emagrecer”, virar as costas e fim-de-papo. Muitas vezes, é indispensável recorrer a um endocrinologista para que a pessoa consiga perder peso.
Existem, entretanto, alguns tratamentos paliativos para o ronco e a apnéia que podem trazer resultados satisfatórios. Podemos ensinar, por exemplo, o paciente a dormir de lado. Como? Geralmente mandamos costurar, na parte de trás de uma camiseta, um bolso em que caiba uma bolinha de tênis ou de isopor, alguma coisa que incomode e não machuque, mas ajude a adquirir o hábito de dormir de lado. Podemos, também, indicar uma pequena máscara nasal cuja função é manter a faringe mais aberta para o ar fluir melhor. Restabelecida a oxigenação normal, o sono volta a ficar profundo e sem fragmentação e a pessoa descansa realmente.
Drauzio- Que tamanho têm essas máscaras?
Mauricio Bagnato - As máscaras nasais estão cada vez menores. Atualmente são pequenas, com um caninho na parte superior ligado a um aparelho que gera pressão positiva. Essas máquinas também estão cada vez menores e mais silenciosas. Embora a proposta seja usar as máscaras por tempo determinado, apenas enquanto o paciente emagrece, muitos se sentem tão bem que relutam em abandoná-las. Dormir melhor à noite trouxe-lhes mais disposição e qualidade de vida.
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Mudança prejudicial nos hábitos de vida
Drauzio- O homem moderno está mais sujeito aos distúrbios do sono que seus antepassados?
Mauricio Bagnato - O ser humano não foi concebido para ser obeso, ter mandíbula pequena e viver em locais poluídos. No momento, nosso corpo está arcando com as conseqüências de uma civilização, dita moderna, que valorizou comportamentos prejudiciais ao próprio homem. Os índios, por exemplo, em seu habitat natural, com pouco ou nenhum contato com os brancos, mamam mais nas mães, têm adenóides e amídalas menores, não são obesos, roncam menos, apresentam menos problemas alérgicos e não se queixam de distúrbios do sono.
No entanto, nos habitantes cidades poluídas, como São Paulo, encontramos maior predisposição a alergias, rinites e entupimento do nariz. Teoricamente, em crianças amamentadas mais tempo por suas mães, o desenvolvimento da maxila, da mandíbula e da musculatura da região seria mais equilibrado e harmônico, reduzindo as condições de crescimento anormal das adenóides, das amídalas e da arcada superior.
Mais magros, menos expostos a alergias, amamentados pelas mães, respirando ar puro, os homens estariam menos sujeitos aos distúrbios do sono. Quando digo que certas conquistas modernas trouxeram desvantagens, cito o exemplo da energia elétrica que alterou nosso ritmo biológico. Antes dela, acompanhávamos os ciclos geofísicos de claro e escuro. A escuridão noturna era sinônimo de recolhimento, descanso e sono. A eletricidade, porém, tornou possível prolongar a luz do dia e encurtar as noites. Ficamos acordados até tarde absorvidos pelas mais diversas atividades e dormimos pouco e fora de hora.
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Orientações para dormir bem
Drauzio - Que conselho você dá às pessoas que se deitam e dormem, mas acordam no meio da madrugada e não conseguem dormir novamente?
Mauricio Bagnato– Todos conhecemos pessoas que só dormem sob efeito de medicação e, assim mesmo, não têm um sono repousante, porque criam tolerância aos remédios. Migram de médico em médico em busca de alívio, mas pouco conseguem.
Em vista disso, nos últimos congressos, um deles realizado em São Paulo, destacou-se a importância de lidar com a parte comportamental da insônia. A tendência atual é recorrer a acompanhamentos psicológicos, porque há pessoas que dormem mal porque são ansiosas ou depressivas e, basta colocarem a cabeça sobre o travesseiro, para começarem a remoer os problemas para os quais não vislumbraram solução durante o dia. Com isso, a estrutura do sono fica danificada e a qualidade de vida comprometida.
Além desse tratamento, existem alguns hábitos que, se desenvolvidos, podem beneficiá-las.
Primeiro: a cama foi feita para dormir e para a relação sexual, que é relaxante, sem dúvida. Muita gente, no entanto, come na cama e assiste à televisão deitado. Há quem diga, até, que ver tevê ajuda a dormir. Não ajuda. Você pode cochilar, mas não adormece profundamente. Vez ou outra desperta e procura recompor as cenas perdidas. Quem quiser assistir à televisão, fique na sala. O sono chegou, vai para o quarto, apaga a luz, deita e dorme;
Segundo: exercícios físicos vigorosos são estimulantes. Portanto, é contra-indicado praticá-los à noite;
Terceiro: refeições próximas à hora de deitar podem provocar refluxos gastroesofágicos que atrapalham o sono. Evitá-las é uma boa sugestão.
Drauzio- Café e refrigerantes também são contra-indicados?
Mauricio Bagnato- Não só o café e os refrigerantes, principalmente as colas, mas o chá preto e o chá mate, que contêm cafeína também, prejudicam o sono. Para se ter uma idéia, o tempo médio de permanência da cafeína no sangue é de 8 horas. Brasileiro está acostumado a tomar café o dia tempo todo. Conseqüentemente, os cafezinhos do fim da tarde e do começo noite deixarão resíduos que podem atrapalhar o sono de madrugada.
Drauzio- Tem gente que garante não sentir efeito algum do café em relação ao sono.Como você explica isso?
Mauricio Bagnato- A sensibilidade muda muito de indivíduo para indivíduo. Nada garante, porém, que não haja prejuízos. Se não tivesse tomado café, provavelmente o sono seria mais profundo, mais consolidado, teoricamente com menos fragmentação. O mesmo ocorre com o álcool. Quantas pessoas não afirmam que um drinque ajuda a induzir o sono. Apesar de alguns cientistas defenderem essa hipótese, na verdade, o álcool quebra a arquitetura normal do sono.
Recapitulando: evitar café, álcool e exercícios físicos puxados à noite e ir para a cama apenas na hora de dormir são pequenas dicas que somadas, entretanto, podem produzir efeitos razoáveis, se a pessoa não apresentar outros problemas que exijam tratamento específico. Se, por exemplo, o paciente queixar-se que mal adormece e já começa a roncar tão alto que desperta com o ruído ou com o esforço que o ar exige para conseguir vencer a resistência da faringe.
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Reflexos conjugais
Drauzio - O ronco pode interferir na qualidade de sono da pessoa que dorme no mesmo quarto?
Mauricio Bagnato - Muita gente se gaba de conseguir dormir apesar do barulho, da claridade, ou do companheiro de cama que ronca. Se analisarmos, porém, a microestrutura do sono dessas pessoas, veremos que também está alterada. É comum o marido ser roncador e a mulher insone, ou vice-versa. Brinco com esses pacientes que vou tratar de dois pelo preço de um. No fundo, isso é verdade porque os distúrbios do sono, muitas vezes, são responsáveis pelos desencontros conjugais. O apnéico pode ter uma falta de oxigenação tão importante que perde o interesse sexual. No dia seguinte, mais irritado porque dormiu mal, não consegue administrar o cotidiano, perde o emprego, fica doente. O parceiro, obrigado a transferir-se para outro quarto na esperança de uma noite de sono tranqüilo, também está insatisfeito e impaciente. É uma complexidade comportamental que deteriora o convívio. Já presenciei muitos casais esfacelados que se reestruturam quando o doente é tratado.
Drauzio - Até pouco tempo atrás, os barbitúricos representavam o tratamento indicado para os distúrbios do sono. O que pensam os especialistas sobre o assunto, no momento?
Maurício Bagnato- Tanto as drogas mais antigas, como os diazepínicos da década de 50 e 60, quanto as mais modernas causam dependência e tolerância. Portanto, procura-se usá-las por curto período de tempo. Atualmente, a conduta indicada pressupõe medidas comportamentais. O bio-feedback, por exemplo,é uma técnica de relaxamento que parece ser promissora para o tratamento da insônia sem medicamentos.
Veja o caso da melatonina, um hormônio cuja produção diminui com a idade. O idoso pode estar dormindo menos porque houve redução desse hormônio em seu organismo. Nesse caso, é possível repô-lo em pequenas doses sob absoluto controle médico, ao contrário do que acontecia há três anos, quando era usado indiscriminadamente.
Sua indicação também é pertinente para regular o horário do sono, isto é, para adiantar ou atrasar a fase de sono. Imaginemos um paciente que durma muito tarde. Pode-se tentar antecipar sua hora de dormir com melatonina ou com exposição à luz visto que nosso ciclo geofísico muda conforme a latitude. Na Finlândia, como se sabe, o foto-período é menor; no Equador, é maior, o dia é mais longo. Isso pode interferir no sono e provocar depressão em algumas pessoas. Nessas situações, a melatonina pode ser um recurso para acertar o relógio biológico das pessoas.
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Movimento periódico do membro inferior (PLM)
Drauzio - Há diagnóstico específico para as pessoas que mexem as pernas enquanto dormem, como se estivessem chutando um alvo imaginário?
Maurício Bagnato - Trata-se de uma doença pouco diagnosticada, mas muito mais freqüente do que se imagina. No Brasil, não existem estatísticas que indiquem o número sequer aproximado de seus portadores.
Seu principal sintoma é o movimento involuntário dos membros inferiores. Os primeiros a percebê-lo, em geral, são os que dormem ao lado do paciente. “Meu marido mexe a perna a noite inteira, ciclicamente. Ele encolhe a perna, estica, volta a encolher”, observava uma mulher, outro dia, no consultório. Na verdade, cada um desses movimentos de perna pode estar atrelado a um micro-despertar e, numa única noite, podem ocorrer até 800 deles. No dia seguinte, embora digam ter dormido bem, essas pessoas estão sonolentas, sem disposição, pois é impossível não sentir os efeitos desses 800 micro-despertares. Quando a doença está num estágio mais avançado, os sintomas aparecem também durante o dia. A pessoa está sentada a sua frente, conversando, e as pernas estão inquietas, encolhendo e esticando, esticando e encolhendo.
