Drauzio – Apesar de os sintomas da fase aguda desaparecerem, os citomegalovírus permanecem no organismo da pessoa infectada por toda a vida. Em que situações podem agir como oportunistas e reativar o quadro infeccioso?
João Silva de Mendonça – A reativação do quadro infeccioso pressupõe obrigatoriamente a deficiência imunológica. Atualmente, o exemplo mais característico de deficiência imunológica progressiva é o da infecção pelo HIV, o vírus da AIDS. Quando o grau desse tipo de deficiência atinge determinado ponto, está criada a oportunidade para os agentes na fase de latência reativarem-se. Por isso, o citomegalovírus é uma das principais ameaças à vida desses pacientes. Felizmente, hoje, podemos contar com tratamento específico para citomegalovírus rebeldes e recorrentes, se persistir o estado de imunodeficiência.
Drauzio – Como se manifesta a doença provocada pelo CMV em imunodeprimidos?
João Silva de Mendonça – Os sintomas variam, porque o citomegalovírus pode comprometer diferentes topografias do corpo humano. Estão entre os órgãos visados, por exemplo, boca, garganta, faringe, esôfago, estômago, intestino grosso e intestino delgado. As lesões freqüentemente são ulceradas e muito dolorosas. Quando o vírus compromete a faringe e o esôfago, provoca doenças de difícil resolução, que exigem diagnóstico e tratamento específicos.
No entanto, a complicação mais comum provocada pelo CMV nos pacientes com AIDS é a coriorretinite, um comprometimento da coriorretina com prejuízo visual, que pode levar à cegueira se não houver tratamento para recuperar a competência imunológica do doente.
Drauzio – No início da epidemia da AIDS, muitos pacientes ficaram cegos por dificuldade de os médicos reconhecerem a presença do citomegalovírus no globo ocular.
João Silva de Mendonça – É verdade. Mas existem muitos pacientes que conseguiram ultrapassar essa dificuldade e chegaram à fase da terapêutica específica de alta potência contra o HIV. Esses recuperaram, pelo menos parcialmente, a competência imunológica e ficaram livres do risco de reativação do citomegalovírus, embora permaneçam seqüelas dos processos infecciosos anteriores que se traduzem em prejuízos variáveis da visão.
Drauzio – As reativações do citomegalovírus em portadores do HIV provoca o aparecimento de úlceras que podem surgir em toda a extensão do aparelho digestivo. Quando acontecem no tubo digestivo alto, os sintomas são dor na passagem dos alimentos ou mesmo dor espontânea. Quando essas úlceras acometem o intestino, quais são os sintomas?
João Silva de Mendonça – A diarréia é o principal sintoma. O número de evacuações diárias compromete o bem-estar do paciente, sua qualidade de vida e seu estado geral, em virtude das perdas que diarréias arrastadas provocam.
Drauzio – No começo da epidemia da AIDS, muitos pacientes magérrimos, caquéticos, eram portadores também de manifestações da infecção pelo citomegalovírus.
João Silva de Mendonça – O citomegalovírus ajudava a provocar esse quadro consuptivo.
Drauzio – Além das infecções oculares e do tubo digestivo, que outros danos o citomegalovírus pode provocar no organismo?
João Silva de Mendonça – Pode comprometer o fígado e o sistema nervoso central no nível do cérebro e da medula. Comprometimento medular pelo citomegalovírus pode levar à perda funcional dos membros inferiores (paraplegia), por exemplo, e a quadros graves de mielite e encefalite.
Drauzio – E os pulmões, também são vulneráveis?
João Silva de Mendonça - Não existem ainda evidências claras de que o citomegalovírus possa ser um vírus oportunista que acometa os pulmões. Embora encontrado em biópsias pulmonares, não é certo que esteja evolvido nesse comprometimento, uma vez que outros oportunistas também estão presentes.
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Características
Drauzio – Quais são as principais características do citomegalovírus?
João Silva de Mendonça – O citomegalovírus pertence à família dos herpesvírus e traz consigo uma característica constante em todos eles: quem se infecta, passa a ter o vírus como companheiro definitivo pelo resto da vida. Fica portador de uma infecção crônica em estado de latência.
Na fase aguda da infecção, o citomegalovírus pode provocar algumas manifestações clínicas. Depois, permanece latente, mas, no futuro, pode comportar-se como oportunista, provocando doenças mais sérias e preocupantes, porque sua reativação está diretamente ligada à deficiência imunológica do hospedeiro.
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Transmissão
Drauzio – Como o CMV é transmitido?
João Silva de Mendonça – A transmissão do vírus pode ocorrer por diferentes formas: por via respiratória (tosse, espirro, fala, saliva, secreções brônquicas e da faringe, todas elas servem de veículo para eliminar o vírus e permitem a transmissão entre as pessoas) por transfusão de sangue e por transmissão vertical da mulher grávida para seu concepto intra-útero. A transmissão também pode ocorrer por via sexual e, embora sem grande destaque nesse aspecto, ele se comporta como causador de uma doença sexualmente transmissível.
Drauzio – Objetos como xícaras, copos, talheres, também podem ser veículos de transmissão do citomegalovírus?
João Silva de Mendonça – Com menos freqüência, mas é possível, uma vez que o CMV não se mostra susceptível a ponto de ser destruído pelas condições ambientais.
Drauzio – Você disse que o citomegalovírus é mais resistente, que sobrevive mais tempo no ambiente e pode ser transmitido pelas secreções brônquicas, pela saliva e por via sexual. Há algum jeito de escapar da infecção causada por esse vírus?
João Silva de Mendonça – Creio que não. É quase impossível viver sem ser infectado pelo CMV. Avaliações de pessoas adultas mostram que a maior parte delas, em algum momento, foi infectada pelo citomegalovírus.
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Sintomas
Drauzio – Qual é o período de incubação do vírus nos casos em que provoca manifestações clínicas?
João Silva de Mendonça – O período de incubação não é claro. Pode variar entre muitos dias e algumas poucas semanas.
Drauzio – Uma vez adquirida, a infecção pode passar despercebida?
João Silva de Mendonça – Pode ser inaparente desde o início. Ou seja, ao adquirir o vírus, a pessoa não terá obrigatoriamente a fase aguda de uma enfermidade. Prosseguirá sem sintomas nem manifestação nenhuma de doença e o vírus permanecerá em fase de latência a menos que, no futuro, uma deficiência imunológica do hospedeiro favoreça a oportunidade para sua reativação.
Drauzio – Se a infecção provocar manifestações clínicas, quais os principais sintomas?
João Silva de Mendonça - Na fase aguda, a manifestação clínica da infecção pelo citomegalovírus tem o nome pomposo de citomegalomononucleose, porque os sintomas são semelhantes aos da mononucleose infecciosa: febre, gânglios enfartados, sobretudo no pescoço, comprometimento da garganta, do fígado e do baço, presença de linfócitos atípicos no hemograma.
Drauzio – Qual é a porcentagem dos adquirem o vírus e desenvolvem quadros clínicos semelhantes aos da mononucleose?
João Silva de Mendonça – O adoecimento não é a regra. Na maior parte das pessoas infectadas, a doença é inaparente ou pode ser confundida com doenças benignas e de curta evolução. Aqueles que vão ao médico e recebem o diagnóstico, em geral apresentam citomegalomononucleose, doença mais prolongada e duradoura, e representam não mais do que 10% do total de infecções.
Drauzio – Nos 10% que ficam doentes, qual e a duração média dos quadros que se caracterizam por gânglios enfartados, febre, dor de garganta, aumento do fígado e do baço?
João Silva de Mendonça – A duração média da citomegalomononucleose é medida em várias semanas e, eventualmente, em alguns poucos meses. Neste último caso, os pacientes mantêm uma febrícula residual, por volta de 37.5º, 37.6º. Essa febre de lenta resolução e que pode persistir por meses, preocupa muito os pacientes que temem desenvolver um problema mais grave e de difícil tratamento.
Drauzio – Quando foi descrita a síndrome da fadiga crônica, aquela que se caracteriza por cansaço anormal, de longa duração e sem nenhuma justificativa, o citomegalovírus foi citado como possível responsável pela doença. Isso realmente acontece?
João Silva de Mendonça – A síndrome da fadiga crônica continua mal descrita. Alguns mecanismos de identificação dessa síndrome servem para avaliações epidemiológicas e não para efeito de diagnóstico, razão pela qual vários agentes infecciosos foram citados como hipoteticamente seus causadores. O citomegalovírus foi um deles, mas é improvável que tenha participação, pelo menos destacada, nessa doença.
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Diagnóstico
Drauzio – Você disse que a mononucleose infecciosa e a toxoplasmose, por exemplo, podem provocar sintomas que se confundem com os da infecção pelo citomegalovírus. Como é feito o diagnóstico diferencial para ter certeza de que se trata desse vírus e não de outro?
João Silva de Mendonça – Felizmente, existe um exame laboratorial específico para pesquisar anticorpos contra o citomegalovírus. Os mais comuns pertencem à classe IgG (imunoglobulina G) e IgM (imunoglobulina M). Os anticorpos IgM estão presentes apenas na fase aguda da infecção e os IgG, que aparecem também na fase aguda, persistem por toda a vida da pessoa, constituindo o que se chama de cicatriz sorológica.
Drauzio – Vamos imaginar que o exame de sangue indique anticorpos IgG fortemente positivos e os IgM, negativos. O que indica esse resultado?
João Silva de Mendonça – Ele indica que a fase aguda já foi superada. No entanto, se o tipo IgG for ainda muito alto, pode-se suspeitar - mas nem de longe ter certeza - que a fase aguda não ficou para trás há muito tempo. E mais: presença de IgG positivo e de IgM negativo não permite correlacionar a infecção pelo citomegalovírus com o episódio da doença vigente.
Drauzio – E quando a pessoa tem IgM positivo e IgG negativo?
João Silva de Mendonça – IgM positivo sugere uma fase inicial de infecção agudíssima, porque ele é o primeiro anticorpo produzido, embora seja mal qualificado, mal formado. Já o IgG é o mais eficiente anticorpo de defesa e permanece no organismo da pessoa infectada para sempre.
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Agentes oportunistas
Drauzio – Apesar de os sintomas da fase aguda desaparecerem, os citomegalovírus permanecem no organismo da pessoa infectada por toda a vida. Em que situações podem agir como oportunistas e reativar o quadro infeccioso?
João Silva de Mendonça – A reativação do quadro infeccioso pressupõe obrigatoriamente a deficiência imunológica. Atualmente, o exemplo mais característico de deficiência imunológica progressiva é o da infecção pelo HIV, o vírus da AIDS. Quando o grau desse tipo de deficiência atinge determinado ponto, está criada a oportunidade para os agentes na fase de latência reativarem-se. Por isso, o citomegalovírus é uma das principais ameaças à vida desses pacientes. Felizmente, hoje, podemos contar com tratamento específico para citomegalovírus rebeldes e recorrentes, se persistir o estado de imunodeficiência.
Drauzio – Como se manifesta a doença provocada pelo CMV em imunodeprimidos?
João Silva de Mendonça – Os sintomas variam, porque o citomegalovírus pode comprometer diferentes topografias do corpo humano. Estão entre os órgãos visados, por exemplo, boca, garganta, faringe, esôfago, estômago, intestino grosso e intestino delgado. As lesões freqüentemente são ulceradas e muito dolorosas. Quando o vírus compromete a faringe e o esôfago, provoca doenças de difícil resolução, que exigem diagnóstico e tratamento específicos.
No entanto, a complicação mais comum provocada pelo CMV nos pacientes com AIDS é a coriorretinite, um comprometimento da coriorretina com prejuízo visual, que pode levar à cegueira se não houver tratamento para recuperar a competência imunológica do doente.
Drauzio – No início da epidemia da AIDS, muitos pacientes ficaram cegos por dificuldade de os médicos reconhecerem a presença do citomegalovírus no globo ocular.
João Silva de Mendonça – É verdade. Mas existem muitos pacientes que conseguiram ultrapassar essa dificuldade e chegaram à fase da terapêutica específica de alta potência contra o HIV. Esses recuperaram, pelo menos parcialmente, a competência imunológica e ficaram livres do risco de reativação do citomegalovírus, embora permaneçam seqüelas dos processos infecciosos anteriores que se traduzem em prejuízos variáveis da visão.
Drauzio – As reativações do citomegalovírus em portadores do HIV provoca o aparecimento de úlceras que podem surgir em toda a extensão do aparelho digestivo. Quando acontecem no tubo digestivo alto, os sintomas são dor na passagem dos alimentos ou mesmo dor espontânea. Quando essas úlceras acometem o intestino, quais são os sintomas?
João Silva de Mendonça – A diarréia é o principal sintoma. O número de evacuações diárias compromete o bem-estar do paciente, sua qualidade de vida e seu estado geral, em virtude das perdas que diarréias arrastadas provocam.
Drauzio – No começo da epidemia da AIDS, muitos pacientes magérrimos, caquéticos, eram portadores também de manifestações da infecção pelo citomegalovírus.
João Silva de Mendonça – O citomegalovírus ajudava a provocar esse quadro consuptivo.
Drauzio – Além das infecções oculares e do tubo digestivo, que outros danos o citomegalovírus pode provocar no organismo?
João Silva de Mendonça – Pode comprometer o fígado e o sistema nervoso central no nível do cérebro e da medula. Comprometimento medular pelo citomegalovírus pode levar à perda funcional dos membros inferiores (paraplegia), por exemplo, e a quadros graves de mielite e encefalite.
Drauzio – E os pulmões, também são vulneráveis?
João Silva de Mendonça - Não existem ainda evidências claras de que o citomegalovírus possa ser um vírus oportunista que acometa os pulmões. Embora encontrado em biópsias pulmonares, não é certo que esteja evolvido nesse comprometimento, uma vez que outros oportunistas também estão presentes.
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Tratamento
Drauzio – Em que consiste o tratamento da primeira infecção pelo citomegalovírus na fase aguda da doença?
João Silva de Mendonça – Nessa fase, não se usa antiviral. O tratamento é apenas sintomático e de sustentação. Recomenda-se repouso se a inflamação do fígado for importante e o paciente estiver astênico, cansado. Nada mais do que isso, e espera-se que a doença siga seu curso natural, de resolução espontânea.
Drauzio - Por que não se usa antiviral na fase aguda?
João Silva de Mendonça - Porque a benignidade da doença não justifica o uso de um medicamento potencialmente muito tóxico, aplicado por via intravenosa, que exige internação hospitalar do paciente ou, pelo menos, atendimento do tipo homecare.
Drauzio – Quando deve ser indicado o uso do antiviral?
João Silva de Mendonça - O antiviral fica reservado para as formas graves da doença. Existem dois tipos de antivirais: o Ganciclovir e o Foscanet, este mais tóxico ainda do que o anterior. A grande preocupação é com a toxicidade sobre os glóbulos sangüíneos e os rins que esses medicamentos provocam. Por isso, exigem cuidado na administração intravenosa e acompanhamento clínico criterioso.
Drauzio – Qual é a duração do tratamento?
João Silva de Mendonça – O tratamento deve ser mantido por pelo menos um mês. São aplicações diárias, o que é um complicador, mas a gravidade da doença justifica esse tipo de intervenção.
Drauzio – Além da AIDS, quais as situações de imunodeficiência em que as reativações da infecção pelo citomegalovírus podem acontecer?
João Silva de Mendonça – Todas as doenças neoplásicas, seja pelo tratamento imposto, seja pela própria doença, podem precipitar a reativação das infecções pelo citomegalovírus.
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Perguntas enviadas por e-mail
Jaqueline Mendonça Queiroz – Itaperina/RJ – Quais as possíveis seqüelas da infecção pelo citomegalovírus?
João Silva de Mendonça – A reativação oportunista do vírus em pacientes imunodeficientes pode provocar seqüelas funcionais como cegueira e paraplegia, por exemplo. Outras seqüelas importantes ocorrem nos casos de transmissão vertical do vírus, isto é, da mãe para o filho durante a gestação, pois o citomegalovírus congênito é a principal causa de retardo mental nas crianças.
Suzana Tamir Uno – São Paulo/SP – Quais são as conseqüências para o feto quando a mãe é portadora do citomegalovírus?
João Silva de Mendonça – A transmissão intra-útero, ou seja, da mãe para o concepto, pode provocar comprometimento do sistema nervoso central, um quadro de encefalite importante e a criança nasce doente. Com freqüência, porém, o comprometimento é pouco perceptível, de tal sorte que o retardo mental é uma seqüela percebida mais tarde, quando se torna evidente pela comparação com outras crianças da mesma idade.
Rosilaine Alves de Barros – Santos/SP – O citomegalovírus pode ser transmitido pelo beijo como a mononucleose?
João Silva de Mendonça – Como o vírus está presente na saliva e nas secreções respiratórias, o beijo é uma das vias que facilitam a transmissão do citomegalovírus.
Drauzio – Quando a infecção é diagnosticada durante a gravidez, o que se pode fazer para evitar a transmissão materno-fetal?
João Silva de Mendonça – Vamos imaginar que a mãe grávida apresente uma infecção aguda pelo citomegalovírus e desenvolva um quadro de citomegamononucleose. Nesse momento, a taxa de transmissão materno-fetal é maior, diferente da que ocorre quando a infecção é latente, assintomática. Na mulher grávida sem sintomas, seja por pequenas reativações do estado de latência do vírus, seja pela aquisição silenciosa de uma reinfecção por um vírus diverso de que já seja portadora, a taxa de transmissão é baixa.
Drauzio - Como esse vírus não dá imunidade total e permite reinfecções variadas, o que se deve fazer, então?
João Silva de Mendonça - Ganciclovir é contra-indicado durante a gravidez, particularmente no início, por causa dos efeitos tóxicos sobre o concepto. Dessa maneira, o que pode fazer é diagnosticar a infecção pelo citomegalovírus na criança ao nascer e tratar o neonato. Provavelmente, pelo fato de a infecção ter acontecido intra-útero, ele apresentará algumas lesões que poderão complicar seu futuro.
Site
www.cedipi.com.br
