Câncer de estômago

Drauzio – O endoscópio permite tirar um fragmento da lesão, fazer o exame microscópico e chegar ao diagnóstico. Uma vez diagnosticado o câncer de estômago, o que se deve fazer?

Rafael Possik – Primeiro, é preciso determinar o tamanho e a localização do tumor e estabelecer o estadiamento, ou seja, se ele está ou não circunscrito no estômago. Se ultrapassou os limites desse órgão, a primeira metástase aparece nos gânglios, ou ínguas, que se situam em volta do estômago, do lado da pequena curvatura (lado direito) ou do lado da grande curvatura (lado esquerdo). A seguir, o tumor pode espalhar-se pelas cadeias ganglionares próximas, ou entrar na corrente sangüínea e atingir o fígado e outros órgãos.

Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a chance de a lesão ser superficial e ter atingido somente a mucosa e a submucosa, o que aumenta a probabilidade de cura para perto de 100%.

Drauzio – Quanto mais cresce o tumor, mais se aprofunda na parede do estômago, mais se espalha pelos gânglios em volta e, eventualmente, atinge os órgãos que estão próximos. E o tratamento?

Rafael Possik – O tratamento é preferencialmente cirúrgico. Se a lesão está situada na parte distal do estômago, ou seja, no antro-gástrico, retira-se quase o órgão inteiro, um segmento do duodeno e os gânglios com a finalidade de estadiamento e tratamento. Deixa-se só o fundo gástrico (parte proximal do estômago, perto do esôfago), porque o corpo do estômago (parte medial) também é retirado.

O mais importante, porém, é saber se esses gânglios, os linfonodos, estão comprometidos porque hoje podemos contar com drogas menos tóxicas que conseguem melhorar a sobrevida dos pacientes mesmo quando a doença está nos estágios mais avançados, com comprometimento ganglionar, desde que as metástases tenham sido retiradas.

Drauzio – Quando o tumor se localiza no antro gástrico, ou seja, na parte inferior do estômago, é possível conservar um fragmento do órgão. Quando fica na parte alta, porém, é preciso retirar o estômago inteiro?

Rafael Possik - Eu prefiro retirar todo o estômago, embora se possa retirar somente a parte proximal onde está o tumor. Por paradoxal que possa parecer, a qualidade de vida do paciente não é tão boa quando, nesse caso, retira-se apenas uma parte do estômago e, em câncer, é preciso levá-la em conta e não apenas se preocupar com o tumor.

Hoje em dia, os índices de sobrevida são bem mais altos. Se o indivíduo vai viver cinco, dez, quinze anos depois da cirurgia é preciso que viva bem. Às vezes, apresenta problemas decorrentes da agressão cirúrgica – retirar um órgão é sempre uma agressão – e é obrigado a tomar alguns cuidados, mas consegue levar vida normal, alimenta-se bem apesar de não ter estômago e a qualidade nutricional da alimentação é quase normal.

Drauzio – Para os leigos, fica difícil entender como a pessoa pode viver sem o estômago.

Rafael Possik – A natureza é sábia. Quando se retira o estômago, interpõe-se um segmento do intestino entre o esôfago e o jejuno. O alimento que cai nesse local passa pelo duodeno ou vai direto para o intestino. Uma radiografia tirada dois anos depois da cirurgia mostra que esse segmento está um pouquinho mais dilatado, formando aquilo que poderíamos chamar de um pseudo-estômago.

Drauzio – Que cuidados deve tomar um indivíduo que tenha feito essa cirurgia?

Rafael Possik – O paciente precisa ser orientado a mastigar bem os alimentos para preparar o bolo alimentar, porque a digestão começa na boca. Além disso, deve fracionar as refeições, evitar alimentos irritantes e selecionar os que pode comer. Doces concentrados, como goiabada e marmelada, se caírem direto no intestino, chamam líquido para a luz intestinal, o que provoca mal-estar intenso, como se tivesse ocorrido uma queda brusca de pressão. Respeitadas essas recomendações, o paciente leva vida praticamente normal e não costuma ter alterações nos hábitos intestinais.

Drauzio – A bebida alcoólica está proibida?

Rafael Possik – Não proíbo bebida alcoólica no pós-operatório. O paciente pode beber moderadamente vinho ou destilados bem diluídos. Em geral, a cerveja não cai bem e não é por causa do álcool, mas porque tem muito gás. Não estou defendendo o uso de álcool, mas tenho que admitir que, ingerido com parcimônia, ajuda o paciente a relaxar um pouco.

Drauzio – Quanto tempo dura esse período de adaptação depois da cirurgia?

Rafael Possik – No pós-operatório imediato, o paciente fica de três a sete dias sem receber alimentação por boca. No começo a dieta é rigorosa, mas depois a própria pessoa vai selecionando os alimentos que tolera melhor. Em geral, passado um ano, ela está comendo normalmente, quase sem restrições. É claro que alguns alimentos (comida gordurosa e frituras) são mais difíceis de digerir e fazem mal para tanto para quem tem com para quem não tem estômago.

Fatores de risco

Drauzio – Quais são os fatores que predispõem ao aparecimento do câncer de estômago?

Rafael Possik – É preciso considerar que o câncer de estômago pode acometer indivíduos jovens, com menos de quarenta anos, e indivíduos mais maduros (acima dos quarenta anos). Nos mais jovens, a doença não está correlacionada a fatores ambientais e à dieta, mas a fatores genéticos predisponentes. Nos mais velhos, pesam os fatores ambientais, a dieta especialmente, e a presença da bactéria Helicobacter pylorii que tem muita importância no aparecimento do câncer de estômago.

Drauzio – Você insistiu na dieta. Há algum tipo de alimento que facilita o aparecimento de câncer de estômago?

Rafael Possik - Existem estudos, embora não categóricos, a respeito de alimentos que podem agredir a mucosa gástrica. O que se sabe é que entre eles estão os alimentos conservados de forma inadequada e a carne salgada. Esta especialmente, sob o efeito de bactérias, produz aminas, substâncias que se transformam em cancerígenas com o passar do tempo.
No entanto, existem também alguns fatores de proteção, por exemplo, frutas ácidas, verduras e o leite.
Helicobacter pylorii

Drauzio – O suco gástrico é tão ácido que, quando escapa do estômago, provoca sensação de queimação. Mesmo assim, a bactéria Helicobacter pylorii é capaz de sobreviver nesse meio ácido e acomete 50%, 60% da população. Qual é a relação entre essa bactéria e o câncer de estômago, uma vez que a incidência de tumores gástricos é proporcionalmente muito mais baixa?

Rafael Possik – Existem algumas alterações focais na mucosa do estômago chamadas de metaplasias, que se caracterizam por menor produção de ácido e que favorecem a instalação e o crescimento dessa bactéria, embora nem sempre sua presença seja fator agressivo e predisponente para o câncer de estômago.
É importante destacar que o grau de acidez do suco gástrico nos protege contra a ação de algumas outras bactérias que possamos ingerir. No entanto, às vezes, por causa das crises freqüentes de azia, o indivíduo recorre aos antiácidos, ou seja, aos bloqueadores da produção de ácido por tempo prolongado. Isso é perigoso, porque favorece a instalação de bactérias que irão agredir ou o estômago ou outros órgãos do organismo. Portanto, o tratamento com antiácidos ou bloqueadores de ácido não deve ser contínuo. Deve ser feito pelo tempo estabelecido pelo médico.
Drauzio – Quer dizer que o Helicobacter pylorii se aproveita das metaplasias para instalar-se e reproduzir-se com mais facilidade?

Rafael Possik – Exatamente. Depois que se instala, o Helicobacter pylorii provoca alterações na mucosa do estômago que lenta e progressivamente podem gerar a transformação carcinomatosa.
Drauzio – Uma coisa curiosa é que a presença de Helicobacter pylorii no estômago pode ser descoberta acidentalmente, quando a pessoa faz uma endoscopia. Qual é o conceito moderno que orienta o tratamento nesses casos?

Rafael Possik – Não existe consenso. Pessoalmente, adoto a seguinte conduta: se a pessoa fez endoscopia por causa de alguma queixa específica, trato a alteração que provocou a queixa, geralmente uma gastrite, e o Helicobater pylorii.
Endoscopia digestiva

Drauzio – No passado, quando não havia endoscopia, o diagnóstico de câncer gástrico era feito quase sempre na fase avançada da doença. Qual o impacto desse exame no diagnóstico do câncer de estômago?

Rafael Possik – Não há dúvida de que a endoscopia facilitou muito o diagnóstico, principalmente na fase inicial da doença. Entretanto, apesar de terem surgido a endoscopia, os raios X, o ultra-som e a tomografia, ainda acho que o mais importante é conversar com o doente. Nessa conversa, é possível levantar algumas características dos sintomas que podem sugerir onde está localizada a lesão. Por exemplo, se a dor aparece quando a pessoa se alimenta, é sinal indicativo de lesão no estômago. Ao contrário, se passa com a alimentação, sugere lesão duodenal.
O câncer gástrico segue esse mesmo padrão de dor. No entanto, é raro o paciente com úlcera duodenal ter câncer gástrico, principalmente por causa da hipercloridria, ou seja, o aumento de ácido clorídrico atua como fator de proteção.

Drauzio –Vamos repetir esse conceito. Dor que obedece ao ritmo dói-come-passa, em geral, é duodenal e não tem relação com o câncer gástrico. Já o ritmo come-dói indica dor gástrica que pode estar ligada ao câncer de estômago, embora possa ser provocada por outras enfermidades que não o tumor de estômago.

Rafael Possik – Exatamente. A dor que aparece quando a pessoa se alimenta só indica alterações gástricas e não quer dizer que haja um câncer no estômago.

Drauzio – Voltando ao impacto que a endoscopia provocou nos casos de câncer gástrico, você poderia especificar qual foi o mais importante?

Rafael Possik – Acho que a maior conquista que a endoscopia proporcionou foi o diagnóstico em fase inicial da doença. Atualmente, embora seja raro esse tipo de intervenção, lesão muito pequena (menor do que 2cm) e bem definida, se não for um tumor agressivo, pode até ser tratada por via endoscópica.
A endoscopia é um exame fundamental, porque além de auxiliar no diagnóstico precoce, permite determinar o tipo histológico da lesão o que torna possível adequar melhor o tratamento e a conduta antes e depois da cirurgia, uma vez que nem todos os cânceres de estômago são iguais, têm a mesmas características.
De qualquer modo, o grande impacto da endoscopia ocorreu mesmo nos casos iniciais, pois acima de 90% dos pacientes alcançam mais de cinco anos de sobrevida quando o diagnóstico é precoce. Nos casos avançados, os resultados continuam praticamente os mesmos de 30 anos atrás.

Drauzio – Antes, os endoscópios eram rígidos e o exame feito com o paciente acordado. Hoje, a endoscopia evolui muito, mas ainda permanece o medo de fazer o exame. Há motivo para isso?

Rafael Possik – Não há. A endoscopia é um exame praticamente inócuo, feito com o paciente sedado. A biópsia não dói e ele não sente absolutamente nada. Não se recusar a fazer a endoscopia é importante porque a chance de cura sobe para perto de 100%, quando o diagnóstico de câncer de estômago é precoce.
Experiência japonesa

Drauzio – A maior experiência com câncer de estômago do mundo é a dos japoneses. Como eles enfrentam o problema?

Rafael Possik – Por causa da alta freqüência de câncer de estômago que há no Japão, a detecção da doença é feita em massa. Um ônibus equipado para o exame é enviado para tirar radiografia do estômago das pessoas de determinada área e, se houver qualquer dúvida ou suspeita, o portador é encaminhado para a endoscopia.
Com isso, os japoneses conseguiram que mais de 50%, 60% dos cânceres de estômago fossem diagnosticados na fase inicial, quando o índice de cura é superior a 90%. Nos casos mais avançados da doença, porém, os resultados são muito próximos aos nossos.

Drauzio – A incidência de câncer gástrico no Japão é muito alta. O curioso é que o número de casos cai nos japoneses que emigraram para os Estados Unidos, por exemplo, mas ainda permanece maior do que na população americana. Isso sugere que haja realmente um fator genético associado ao câncer de estômago entre os japoneses, mas que a dieta também influi. Qual a relação entre o aparecimento desses tumores e a dieta japonesa que muitos consideram saudável?

Rafael Possik – Parece que os molhos usados nos alimentos atuam como fator irritativo local e, somado à predisposição genética dos japoneses, favoreceriam o surgimento e o desenvolvimento do câncer gástrico. Mas esse não é o único agravante. Saquê, fumo, alimentos defumados e muito salgados, como os picles, também são fatores predisponentes que não podem ser desconsiderados.
É lógico que nem todos os japoneses que ingerem peixe salgado vão ter câncer de estômago, mas aqueles que associarem o fator agressivo ao fator predisponente correrão mais risco de contrair a doença.

Drauzio – O irônico é que no Japão, comendo peixe cru, arroz e vegetais, as pessoas têm mais câncer gástrico. Quando emigram para os Estados Unidos e passam a comer fast food, têm menos câncer de estômago, mas morrem mais por problemas cardíacos.

Rafael Possik – Fato semelhante ocorre com as mulheres no Japão. Nelas, a menor incidência de câncer de mama é atribuída aos hábitos alimentares das japonesas.
Tratamento

Drauzio – O endoscópio permite tirar um fragmento da lesão, fazer o exame microscópico e chegar ao diagnóstico. Uma vez diagnosticado o câncer de estômago, o que se deve fazer?

Rafael Possik – Primeiro, é preciso determinar o tamanho e a localização do tumor e estabelecer o estadiamento, ou seja, se ele está ou não circunscrito no estômago. Se ultrapassou os limites desse órgão, a primeira metástase aparece nos gânglios, ou ínguas, que se situam em volta do estômago, do lado da pequena curvatura (lado direito) ou do lado da grande curvatura (lado esquerdo). A seguir, o tumor pode espalhar-se pelas cadeias ganglionares próximas, ou entrar na corrente sangüínea e atingir o fígado e outros órgãos.
Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a chance de a lesão ser superficial e ter atingido somente a mucosa e a submucosa, o que aumenta a probabilidade de cura para perto de 100%.
Drauzio – Quanto mais cresce o tumor, mais se aprofunda na parede do estômago, mais se espalha pelos gânglios em volta e, eventualmente, atinge os órgãos que estão próximos. E o tratamento?

Rafael Possik – O tratamento é preferencialmente cirúrgico. Se a lesão está situada na parte distal do estômago, ou seja, no antro-gástrico, retira-se quase o órgão inteiro, um segmento do duodeno e os gânglios com a finalidade de estadiamento e tratamento. Deixa-se só o fundo gástrico (parte proximal do estômago, perto do esôfago), porque o corpo do estômago (parte medial) também é retirado.
O mais importante, porém, é saber se esses gânglios, os linfonodos, estão comprometidos porque hoje podemos contar com drogas menos tóxicas que conseguem melhorar a sobrevida dos pacientes mesmo quando a doença está nos estágios mais avançados, com comprometimento ganglionar, desde que as metástases tenham sido retiradas.
Drauzio – Quando o tumor se localiza no antro gástrico, ou seja, na parte inferior do estômago, é possível conservar um fragmento do órgão. Quando fica na parte alta, porém, é preciso retirar o estômago inteiro?

Rafael Possik - Eu prefiro retirar todo o estômago, embora se possa retirar somente a parte proximal onde está o tumor. Por paradoxal que possa parecer, a qualidade de vida do paciente não é tão boa quando, nesse caso, retira-se apenas uma parte do estômago e, em câncer, é preciso levá-la em conta e não apenas se preocupar com o tumor.
Hoje em dia, os índices de sobrevida são bem mais altos. Se o indivíduo vai viver cinco, dez, quinze anos depois da cirurgia é preciso que viva bem. Às vezes, apresenta problemas decorrentes da agressão cirúrgica – retirar um órgão é sempre uma agressão – e é obrigado a tomar alguns cuidados, mas consegue levar vida normal, alimenta-se bem apesar de não ter estômago e a qualidade nutricional da alimentação é quase normal.
Drauzio – Para os leigos, fica difícil entender como a pessoa pode viver sem o estômago.

Rafael Possik – A natureza é sábia. Quando se retira o estômago, interpõe-se um segmento do intestino entre o esôfago e o jejuno. O alimento que cai nesse local passa pelo duodeno ou vai direto para o intestino. Uma radiografia tirada dois anos depois da cirurgia mostra que esse segmento está um pouquinho mais dilatado, formando aquilo que poderíamos chamar de um pseudo-estômago.
Drauzio – Que cuidados deve tomar um indivíduo que tenha feito essa cirurgia?

Rafael Possik – O paciente precisa ser orientado a mastigar bem os alimentos para preparar o bolo alimentar, porque a digestão começa na boca. Além disso, deve fracionar as refeições, evitar alimentos irritantes e selecionar os que pode comer. Doces concentrados, como goiabada e marmelada, se caírem direto no intestino, chamam líquido para a luz intestinal, o que provoca mal-estar intenso, como se tivesse ocorrido uma queda brusca de pressão. Respeitadas essas recomendações, o paciente leva vida praticamente normal e não costuma ter alterações nos hábitos intestinais.
Drauzio – A bebida alcoólica está proibida?

Rafael Possik – Não proíbo bebida alcoólica no pós-operatório. O paciente pode beber moderadamente vinho ou destilados bem diluídos. Em geral, a cerveja não cai bem e não é por causa do álcool, mas porque tem muito gás. Não estou defendendo o uso de álcool, mas tenho que admitir que, ingerido com parcimônia, ajuda o paciente a relaxar um pouco.
Drauzio – Quanto tempo dura esse período de adaptação depois da cirurgia?

Rafael Possik – No pós-operatório imediato, o paciente fica de três a sete dias sem receber alimentação por boca. No começo a dieta é rigorosa, mas depois a própria pessoa vai selecionando os alimentos que tolera melhor. Em geral, passado um ano, ela está comendo normalmente, quase sem restrições. É claro que alguns alimentos (comida gordurosa e frituras) são mais difíceis de digerir e fazem mal para tanto para quem tem com para quem não tem estômago.
Orientações

Drauzio – O que devo fazer para cuidar bem do meu estômago?

Rafael Possik – Falar é sempre fácil, mas para cuidar bem do estômago a pessoa deve evitar o fumo e não deve comer alimentos mal conservados, muito condimentados nem muito salgados. Parece que a geladeira é um aliado na prevenção do câncer de estômago.
Além disso, a pessoa deve fracionar as refeições, ou seja, comer a cada três ou quatro horas, mastigar bem os alimentos e não tomar antiácidos sem prescrição médica e por tempo indeterminado.
Outra medida importante é investigar sempre as causas da dor de estômago, especialmente se aparecer após a alimentação. Na maioria das vezes, não é câncer gástrico, mas sempre vale a pena investigar.

Drauzio – Pimenta faz mal para o estômago?

Rafael Possik – Existem trabalhos experimentais mostrando que pimenta não faz mal nenhum, contudo, na clínica é comum encontrar indivíduos que dizem que a pimenta piora a sensação de dor.
Provavelmente, a pimenta provoca vasoconstrição o que diminui a irrigação da mucosa e, conseqüentemente, a dor aparece, mas nada está comprovado a esse respeito