Cirurgia do coração

Drauzio – Segundo sua larga experiência pessoal, quantos doentes submetidos a cirurgias complicadíssimas do coração, que passam dias na UTI e sofrem um pós-operatório terrível, mudam radicalmente o estilo de vida?

Sergio Almeida de Oliveira – Alguns promovem mudanças radicais. Eu me lembro de um paciente que operei há muitos anos. Era um juiz estressadíssimo, fumante, sedentário, pai de uma menina pequena, temporã, que brincavam ser sua neta. Depois da cirurgia, ele prometeu que iria mudar de vida, construiu quase um ginásio de esportes em sua casa de campo e adotou uma conduta no dia-a-dia que visava não só à mudança pessoal, mas também a das pessoas que com ele conviviam. Se no tribunal aparecia alguém nervoso, ele pedia que saísse da sala , descansasse um pouco e depois voltasse para conversar.

Esse homem mudou radicalmente depois da cirurgia e tenta convencer as outras pessoas da importância da alimentação saudável, da prática de exercícios, do controle da tensão e da necessidade de enfrentar com equilíbrio os problemas de todos os dias e de parar de fumar.

Não é fácil controlar o temperamento, mas é possível. Entretanto há pacientes que não levam a sério as orientações recebidas mesmo depois de ter passado por um período de muito sofrimento, na UTI, com insuficiência renal, fazendo diálise e precisando de assistência ventilatória prolongada. Fato curioso é que, quando se recuperam, parece que não lembram direito do que lhes aconteceu. Isso mostra como a natureza é sábia. Dá força extra para o indivíduo no momento de necessidade grande e depois apaga as más lembranças. O problema é que essas pessoas não se conscientizam de que precisam mudar o estilo de vida.

Principal causa de morte

Drauzio – A idéia de que as mortes por problemas do coração constituem um problema moderno, da segunda metade do século XX, tem fundamentação científica? Não se poderia pensar que hoje o homem morre mais do coração porque vive mais do que viviam seus antepassados?

Sergio Almeida de Oliveira – A prevalência das doenças cardíacas aumentou, em parte, porque as pessoas vivem mais, em parte talvez porque os hábitos de vida mudaram bastante nas últimas décadas.
Não há dúvida de que atualmente, nos países civilizados e nos nem tão civilizados assim, a doença cardíaca é uma das principais causas de morte. Não se pode esquecer, porém, de que no passado muitas doenças, por exemplo o câncer e certas doenças infecciosas, tinham tratamento limitado e estavam entre as causas freqüentes de morte.
De qualquer modo, o infarto do miocárdio, ou seja, a doença coronária, é a primeira causa de morte no mundo de hoje. Segundo a Organização Mundial de Saúde, que só não considera a região abaixo do Saara, na África, porque não existem dados epidemiológicos adequados, morrem de 6 a 7 milhões de pessoas por ano no mundo por infarto do miocárdio.
O Brasil não escapa dessa realidade. Primeiro, porque as pessoas estão vivendo mais; segundo, por causa do estilo de vida que levam.
Estamos acostumados a relacionar a morte com fome, com falta de comida e constatar que a população está engordando cada vez mais pode parecer mera preocupação estética. Entretanto, o consumo de alimentos também pode transformar-se em causa de morte na medida em que favorece a obesidade, com freqüência acompanhada por hipertensão e diabetes, complicações que aceleram a evolução da doença coronariana.
Sabemos, desde a Guerra da Coréia, que a doença coronariana atinge também os jovens. Muitos dos soldados do exército americano, que morreram em batalha, já a apresentavam de forma incipiente ou manifesta aos vinte e poucos anos de idade.
Redução da mortalidade

Drauzio – O número de mortes por infarto agudo do miocárdio tem realmente caído nos últimos anos?

Sergio Almeida Oliveira - As pessoas não estão morrendo de infarto na fase aguda. Depois de 1960, quando se criaram as unidades coronárias e apareceu o desfibrilador elétrico para dar choque e converter as arritmias, conseguimos reduzir a mortalidade na fase aguda do infarto do miocárdio de 40%, 50% para pouco mais de 20%. Esse número vem caindo cada vez mais e hoje, quando um paciente é atendido logo, o risco de morte gira em torno de 5%, 6% ou 7%.
Esses pacientes que sobrevivem ao infarto podem viver bastante tempo, mas acabam tendo uma distensão do coração e podem entrar em insuficiência cardíaca. Outros, porém, apresentam essas alterações por causa da hipertensão, das cardiopatias dilatadas e, no Brasil, da doença de Chagas que, embora ainda não conte com terapêutica eficiente, estamos conseguindo controlar com medidas de saúde pública.
Diabetes

Drauzio – Qual o peso do diabetes nas doenças do coração?

Sergio Almeida de Oliveira – Diabetes não é causa da aterosclerose, é agravante. Pessoas com diabetes geralmente têm aterosclerose mais acentuada.
Sob o ponto de vista da cirurgia cardiovascular, paciente com diabetes tem o risco aumentado, apesar de atualmente existirem recursos para controlar a glicemia com insulina intravenosa durante todo o procedimento cirúrgico. No entanto, apesar de esse recurso ter igualado praticamente o risco para diabéticos e não-diabéticos nessa hora, a longo prazo os resultados não são os mesmos. Por isso, é preciso tratar com severidade o diabetes.
Neste momento, estamos conduzindo no INCOR um estudo multicêntrico patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos para comparar os resultados da cirurgia cardíaca com os do tratamento clínico nos diabéticos, porque existe ainda a dúvida de que vale a pena operar esse tipo de paciente. Acredito que valha, porque apesar de tudo a cirurgia pode beneficiar esses doentes.

Drauzio – Com os diabéticos ocorre um problema semelhante ao dos hipertensos. Muitos acham que estão bem, esquecem de tomar os remédios, engordam, comem doces e mantêm a glicemia num patamar mais elevado aumentando, assim, a probabilidade de complicações cardíacas.

Sergio Almeida de Oliveira – E pensar que hoje eles podem contar com facilidades como os aparelhinhos, que são simples, eficientes e confiáveis, para medir o nível de açúcar, de glicose no sangue. Sobretudo os insulinodependentes ou os que requerem medicação mais intensa podem controlar perfeitamente a taxa de açúcar, mas todos precisam estar conscientes de que diabetes é uma doença crônica que bem controlada não representa grande risco.
Mudança de estilo de vida

Drauzio – Segundo sua larga experiência pessoal, quantos doentes submetidos a cirurgias complicadíssimas do coração, que passam dias na UTI e sofrem um pós-operatório terrível, mudam radicalmente o estilo de vida?

Sergio Almeida de Oliveira – Alguns promovem mudanças radicais. Eu me lembro de um paciente que operei há muitos anos. Era um juiz estressadíssimo, fumante, sedentário, pai de uma menina pequena, temporã, que brincavam ser sua neta. Depois da cirurgia, ele prometeu que iria mudar de vida, construiu quase um ginásio de esportes em sua casa de campo e adotou uma conduta no dia-a-dia que visava não só à mudança pessoal, mas também a das pessoas que com ele conviviam. Se no tribunal aparecia alguém nervoso, ele pedia que saísse da sala , descansasse um pouco e depois voltasse para conversar.
Esse homem mudou radicalmente depois da cirurgia e tenta convencer as outras pessoas da importância da alimentação saudável, da prática de exercícios, do controle da tensão e da necessidade de enfrentar com equilíbrio os problemas de todos os dias e de parar de fumar.
Não é fácil controlar o temperamento, mas é possível. Entretanto há pacientes que não levam a sério as orientações recebidas mesmo depois de ter passado por um período de muito sofrimento, na UTI, com insuficiência renal, fazendo diálise e precisando de assistência ventilatória prolongada. Fato curioso é que, quando se recuperam, parece que não lembram direito do que lhes aconteceu. Isso mostra como a natureza é sábia. Dá força extra para o indivíduo no momento de necessidade grande e depois apaga as más lembranças. O problema é que essas pessoas não se conscientizam de que precisam mudar o estilo de vida.
Fatores de risco

Drauzio – Quais as principais causas da doença coronariana?

Sergio Almeida de Oliveira - A doença coronária não tem uma causa só. A elevação dos níveis de colesterol, distúrbio do metabolismo lipídico, é uma causa importante, mas há outros fatores de risco. Obesidade, sedentarismo, tabagismo, pressão arterial elevada, sem dúvida, interferem no seu aparecimento e alteram a expectativa de vida.
Na década de 1970, quando apareceram os primeiros remédios para controlar a pressão arterial, caiu em 20% o número de mortes por doença cardiovascular. Hoje se afirma que quem é disciplinado e tem bom médico, consegue controlar perfeitamente a hipertensão, uma doença crônica que só dá sintomas em fases avançadas e exige tratamento contínuo e ininterrupto. O mesmo se pode dizer do diabetes e da obesidade.
Outra causa importante é o sedentarismo. A vida estressada, intensa e sedentária que levamos é indiscutivelmente fator de risco para a doença coronária. Felizmente, parece estar havendo uma conscientização gradual das pessoas no que se refere à importância da atividade física, da prática de esportes. Dá satisfação vê-las aderirem a exercícios físicos programados, porque ninguém pode sair de um sedentarismo absoluto para jogar futebol ou praticar um esporte violento sem saber se suas condições orgânicas permitem fazê-lo.
Obesidade

Drauzio – Há pouco tempo a cidade de São Paulo fez 450 anos e vi uma série de exposições fotográficas que mostravam uma cidade pequena, ainda provinciana nas primeiras décadas do século XX. Mas, o que me chamou especialmente a atenção foi não aparecer nenhum transeunte obeso nas fotos. Eram todos absolutamente magros, talvez porque andassem muito, a comida fosse proporcionalmente mais cara do que é hoje e mais difícil o acesso a alimentos de alto teor calórico. Essas fotos deixavam claro que a obesidade é um problema mais recente que cresce não só em São Paulo, mas no Brasil, onde mais de 40% das pessoas estão com excesso de peso. Você acha que o homem vai ter sabedoria para controlar essa tendência à obesidade?
Sergio Almeida de Oliveira – Certamente vai ser difícil porque a tentação é grande. As fotografias que você mencionou referem-se a um tempo em que as pessoas tinham o hábito de comer em casa. Não havia muitos restaurante e, menos ainda, os fast-foods. Elas tomavam café da manhã antes de sair de casa e a grande maioria voltava para o almoço e o jantar. Nos intervalos, quando muito, tomavam um cafezinho ou algo equivalente. Hoje, há oferta exagerada de alimentos. Máquinas põem à disposição comida, cheia de calorias e de sal (outro inconveniente), que é rapidamente deglutida. Como não é fácil resistir a tanto apelo, são necessárias campanhas de esclarecimento para mostrar que comer muito pode matar mais do que a fome que, até certo ponto, não é prejudicial. É preciso chamar a atenção sobre o problema que a obesidade representa para a vida das pessoas.
Comportamento pós-infarto

Drauzio – Como se comportam os pacientes que já tiveram um infarto?

Sergio Almeida de Oliveira - É costume dizer que, depois de um susto, as pessoas se tornam mais espertas, mas nem sempre isso acontece. Pacientes operados do coração, obesos, hipertensos, fumantes, ouvem a preleção que fazemos sobre a conveniência de trocar esses hábitos por outros mais saudáveis e fazem sempre a mesma pergunta: Posso levar vida normal? Podem levar vida normal, o que não podem é fazer extravagâncias. Na verdade, não era normal a vida que levavam antes. Alguns pacientes são de fato disciplinados e seguem as recomendações, mas a maioria volta aos hábitos antigos.
Drauzio – Quais são os maus hábitos que os pacientes que tiveram um infarto ou foram operados do coração retomam?
Sergio Almeida de Oliveira – Cigarro é um deles. Muitos voltam a fumar. Em segundo lugar, retomam a alimentação inadequada e, em terceiro, abandonam o controle médico periódico a que deveriam submeter-se, pois os níveis de colesterol e suas frações, da pressão arterial, da taxa de açúcar, fatores de risco para a doença coronariana, podem ser corrigidos se tratados na fase inicial. No entanto, como depois da cirurgia os pacientes em geral se sentem bem e desconhecem as características de continuidade da doença coronária, pensam que estão curados e suspendem os retornos ao médico. A aterosclerose não é como a pneumonia, que se cura com antibióticos. Podemos retardar sua evolução e até certo grau provocar a involução nos pacientes que corrigem os hábitos errados. Além disso, contamos com drogas que reduzem as diferentes frações do colesterol e triglicérides, de maneira muito eficiente e com poucos efeitos colaterais. É uma questão de disciplina do médico e do paciente. Não podemos culpar só o paciente. Às vezes, o médico é também um pouco relaxado no controle, em virtude do tempo gasto para explicar a necessidade das revisões periódicas e dos controles. Por outro lado, o doente talvez fuja com medo de novas terapias intervencionistas o que, na verdade, todos queremos evitar.
Controle preventivo

Drauzio – A partir de que idade você aconselha que comecem os controles na tentativa de evitar o aparecimento de doenças cardiovasculares?

Sergio Almeida de Oliveira – Acho que devem começar na juventude. O problema da alimentação pode ter origem nos hábitos adquiridos em casa. Existem pessoas que gostam de comidas que para mim parecem extravagantes. Por que gostam? Porque comem desde crianças. É preciso ensiná-las a escolher alimentos saudáveis e a não exagerar nas porções. Só pregação não resolve. A família toda deve entrar no esquema e dar exemplo.

Drauzio – Acho que aí existem dois problemas complicados. Como fazer o filho adotar uma dieta saudável com a TV bombardeando sua cabeça com propaganda de comidas de alto valor calórico? Como vencer a barreira representada por mães e avós que gostam de ver as crianças limpando o prato?

Sergio Almeida de Oliveira – No passado, hiper-alimentação era sinônimo de saúde. As mães preparavam gemadas e outras comidas fortes para repor as energias do filho que voltava cansado da escola. Na verdade, a grande preocupação era com a tuberculose. Todos repetiam que uma pessoa enfraquecida fisicamente estava mais predisposta a contrair essa infecção e defendiam a importância de super-alimentar a criança.
De alguma forma, esse conceito ainda persiste. Por isso, estamos diante de um trabalho difícil que deve começar com o pediatra, depois passar para os clínicos, para o cirurgião e, finalmente, para a sociedade que também é responsável pela divulgação de hábitos alimentares nem sempre agradáveis no início, mas importantes para a saúde.
Felizmente, tenho a impressão de que algumas mudanças já estão acontecendo. Não sei se é uma vitória, mas em abril de 2004 foi divulgado que o consumo de cigarros caiu para 20% na população brasileira. Para mim foi uma surpresa. Parece que as campanhas contra o tabagismo estão começando a surtir efeito.

Drauzio – Isso é importante porque o cigarro tem impacto enorme sobre as doenças cardiovasculares.

Sergio Almeida de Oliveira - Sobre as doenças cardiovasculares e sobre outras como o câncer de pulmão, de bexiga, de língua e sobre o enfisema, uma doença de evolução longa, mas que tolhe muito a qualidade de vida das pessoas. Depois de certa idade, o enfisematoso fica extremamente limitado, perde a capacidade para atividades físicas que exijam algum esforço e qualquer resfriado pode virar pneumonia. O enfisema não mata depressa. Durante 10, 15, 20 anos, o paciente sobrevive, muitas vezes, com péssima qualidade de vida.
Enfisema

Drauzio – Você poderia explicar o que é o enfisema?

Sergio Almeida de Oliveira – O enfisema, conseqüência da bronquite crônica provocada pelo tabagismo, produz destruição dos alvéolos, a extremidade final dos ramos da árvore brônquica, onde ocorre a troca gasosa.
Essa bronquite crônica acaba produzindo lesão definitiva nessas ramificações terminais, chamadas bronquíolos, e grande parte do pulmão se transforma numa bolha cheia de ar, sem capacidade funcional. Nos casos avançados de enfisema, a única solução é o transplante de pulmão, um recurso extremo e difícil.

Drauzio – Quando você abre o tórax de um doente para operá-lo e vê o pulmão, já sabe se ele era fumante?

Sergio Almeida de Oliveira – Vivendo numa cidade como São Paulo, onde a poluição ambiental é muito grande, o pulmão do não-fumante também pode ficar preto como o do fumante, sobretudo se ele trabalhar num ambiente desfavorável. Na maior parte dos casos, porém, o pulmão cheio de bolhas de enfisema é característico do fumante crônico.
Check-up cardiológico

Drauzio – Quem você acha que deveria fazer um check-up cardiológico e a partir de que idade?

Sergio Almeida de Oliveira – É difícil estabelecer um limite de idade, mas habitualmente se recomenda que o check-up cardiológico seja feito a partir dos 40 anos, quando a doença começa a ser mais prevalente. Pessoas que praticam esportes também precisam passar por avaliação cardiológica que deve ser clínica e laboratorial. Hoje, de modo geral, as academias solicitam esses exames (não sei se de boa qualidade) que despertam a atenção para o problema.
Todos insistimos que é importante fazer exercícios. De fato é importante, mas antes é preciso saber se o indivíduo está apto para praticá-los. Por isso, é necessário passar por avaliação pelo menos uma vez por ano, ou mais cedo se houver algum sintoma.
É sempre bom lembrar que as manifestações das doenças cardíacas são vagas e pouco claras para o paciente e o médico precisa ser informado para interpretá-las e estabelecer um diagnóstico.

Drauzio – Como são esses exames?

Sergio Almeida de Oliveira - Para avaliação de insuficiência coronariana são feitos testes ergométricos, ou seja, um eletrocardiograma realizado sob esforço induzido por atividade física ou por meio de drogas em pacientes que apresentam limitações. Pessoas sem história familiar, sem antecedentes de problemas cardíacos nem fatores predisponentes e com resultado negativo no teste ergométrico, estão provavelmente isentas de doença coronária. Isso não quer dizer que não tenham a doença. Quer dizer que não têm a manifestação, aquela que põe em risco sua vida.
Incidência nas famílias

Drauzio – Há famílias que têm uma concentração de casos de doença cardiovascular. Que dados você valoriza nesse caso?

Sergio Almeida de Oliveira – O membro de uma família com antecedentes de doença cardíaca, especialmente de doença aterosclerótica ou hipertensão, tem maior probabilidade de manifestá-la do que uma pessoa sem antecedentes familiares, embora esta também possa ter a doença.
A presença de antecedentes é importante, sobretudo nas famílias em que a manifestação da doença é muito semelhante. O fato de o pai ter tido um infarto fatal aos 49 anos e de o irmão mais velho ter morrido aos 51 também de infarto aumenta o perigo de que episódios agudos ocorram em outros parentes nessa mesma faixa etária.
Hipertensão: mal silencioso

Drauzio – Geralmente, as pessoas não controlam a pressão arterial, porque não sentem nada que justifique esse cuidado. Mesmo aqueles que sabem ter hipertensão se descuidam quando não apresentam sintomas. Muitos deixam até de tomar a medicação depois de duas ou três medidas com resultado normal. É muito difícil convencer os hipertensos de que devem controlar a pressão e tomar remédios para o resto da vida?

Sergio Almeida de Oliveira – Isso é responsabilidade do médico, que deve dedicar longo tempo em muitas consultas consecutivas conscientizando o paciente da necessidade de seguir o tratamento para a hipertensão. O que em geral acontece é ele procurar o médico numa crise ou quando teve derrame cerebral, insuficiência cardíaca ou renal, infelizmente fases muito avançadas da doença hipertensiva, em que serão tratadas suas conseqüências.
Não sou especialista na área, mas sei que a primeira coisa a fazer é corrigir a dieta, perder peso e praticar uma atividade física. Outra medida importante é identificar se não existe uma causa da hipertensão que possa ser tratada e removida. Certas doenças congênitas provocam hipertensão grave na criança. Por exemplo, o coartação da aorta, ou seja, o estreitamento congênito dessa artéria, é perfeita e definitivamente curável por meio de uma cirurgia que se faz no primeiro ano de vida. Doenças renais ou um tumor na supra-renal também podem ser causas removíveis de hipertensão.
A maioria dos pacientes, porém, apresenta a chamada hipertensão essencial, sem causa conhecida, que não tem cura, mas pode ser controlada, inicialmente com medidas mais simples e depois com medicação, em doses progressivas, se necessário.
Às vezes, a pessoa pode até dispensar o uso de medicação porque conseguiu controlar a pressão arterial com perda de peso, eliminação do sal e um pouco de atividade física, mas ela voltará a subir se essas medidas de controle forem abandonadas.

Drauzio – Quais são as conseqüências para um paciente que não controla a pressão arterial?

Sergio Almeida de Oliveira - Esse paciente vai apresentar insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou derrame cerebral, todas doenças gravíssimas. Além disso, muitas das cardiopatias dilatadas que vão para transplante ou procedimento alternativo são conseqüência da hipertensão, que pode não ser causa única, mas agrava o quadro.