Drauzio – Há concentração
de casos de comer compulsivo em algumas famílias, fazendo supor
que existam fatores genéticos associados?
Alexandre Azevedo – Existe a suposição
de que existam fatores genéticos familiares associados, mas é
muito difícil diferenciá-los do mau hábito alimentar
que possa favorecer os episódios de compulsão. Embora
seja comum encontrar comedores compulsivos com sobrepeso ou obesidade
fazendo parte de famílias também com histórico
de sobrepeso e obesidade, o mau hábito alimentar adquirido em
casa pode ter servido de gatilho para o aparecimento da doença
em vários membros dessas famílias. De qualquer modo, em
psiquiatria, todos os fatores devem ser levados em consideração:
ambiente familiar, social, de trabalho, questões genéticas
e familiares e assim por diante.
Drauzio – Você disse que o aparecimento
do comer compulsivo é mais freqüente na segunda ou terceira
década de vida. Essa doença acomete mais homens do que
mulheres?
Alexandre Azevedo – Trabalhos mostram que a prevalência
é igual nos dois sexos, mas as mulheres procuram mais o tratamento
do que os homens. Buscam tratamento não porque estejam preocupadas
com os episódios de compulsão alimentar, que fica evidente
quando se levanta histórico clínico, mas porque estão
preocupadas com os sinais de sobrepeso ou obesidade. Em geral, os homens
não se incomodam com isso até porque seja socialmente
aceito que os homens comam mais e pesem mais do que as mulheres.
Em relação à idade, observa-se que, na segunda
e terceira década de vida, podem desencadear ou facilitar o comer
compulsivo tanto os eventos bons quanto os ruins (casamento, separação,
perda de emprego, promoção no trabalho).
Drauzio – Qual é o índice de prevalência
do comer compulsivo na população?
Alexandre Azevedo - No Brasil, não existem dados
a respeito, mas pesquisas realizadas em outros países mostram
que a doença acomete em torno de 1,5% da população
geral adulta. Se forem selecionados os obesos, dependendo do trabalho,
verificou-se que esse número pode subir até 8%, 10%, 12%
e, se considerados apenas os obesos grau três, candidatos a cirurgia
de redução do estômago, entre 25% e 50% desses pacientes
apresentam compulsão alimentar.
Drauzio – O curioso é que o comer
compulsivo não está obrigatoriamente associado à
obesidade.
Alexandre Azevedo – Inevitavelmente, em algum
momento, a maioria de comedores compulsivos se tornará obesa
ou, pelo menos, com algum sobrepeso, pois é improvável
que a ingestão de grande quantidade de alimentos, por longo período
de tempo, não se reflita no ganho de peso.
No entanto, levando em consideração a questão genética
e metabólica, a prática de atividade física regular
ou a compensação alimentar que o portador possa fazer
nos horários não-compulsivos, seguindo uma dieta de baixo
valor calórico, a alimentação do episódio
de compulsão pode não favorecer o ganho de peso.
É preciso ter em mente que a compulsão alimentar não
é só por alimentos ricos em carboidratos e gorduras. Manifesta-se
também por alimentos que fazem parte da dieta equilibrada e,
embora ingeridos em grandes quantidades, não são tão
ricos em calorias.
Vamos supor que a ingestão calórica de uma pessoa gire
em torno de 1.800, 2.000 calorias por dia. Num único episódio
de compulsão alimentar, se comer açúcares e gorduras,
ela poderá ingerir até 5.000kg/cal e, conseqüentemente,
terá um sobrepeso importante.
Já se a compulsão for por frutas, por exemplo, a soma
calórica total não vai ser tão grande e o comer
compulsivo não reverterá necessariamente em sobrepeso
ou obesidade.
-
Compulsão alimentar
Drauzio – Qual a diferença
entre perder o controle e comer exageradamente um dia e o que vocês
definem, em psiquiatria, como comer compulsivo?
Alexandre Azevedo – O comer compulsivo é
um padrão recorrente, ou seja, acontece com freqüência
e está associado à perda de controle. Quando pensamos
em compulsão alimentar ou comer compulsivo, estamos nos referindo
à pessoa que come grande quantidade de alimentos rapidamente,
perde o controle e não consegue interromper a refeição
mesmo quando se sente estufada ou plenamente saciada. Para caracterizar
esse comer como doença é preciso que ocorra pelo menos
duas vezes por semana
Drauzio – Não caracteriza comer compulsivo
o fato de a pessoa comer três ou quatro pratos de feijoada num
almoço, se ela voltou a alimentar-se normalmente depois disso?
Alexandre Azevedo – Não caracteriza comer
compulsivo se, naquele dia, a pessoa estava com vontade de comer feijoada,
sentindo prazer durante a refeição e consciente de que
exagerava na quantidade.
Pacientes com comer compulsivo referem-se sempre à perda de controle.
Dizem que se servem a primeira vez, e repetem e repetem, pois não
conseguem parar de comer. Apesar da sensação de estufamento
e saciedade, muitos continuam comendo até vomitar porque o estômago
não suporta a enorme quantidade de alimento ingerido.
Drauzio – Traçando um paralelo com
o alcoolismo, houve época em que se considerava alcoólico
só quem bebia todos os dias. Hoje, o conceito de alcoolismo mudou
e envolve a perda de controle diante da bebida.
Alexandre Azevedo - No sentido da perda de controle,
alcoolismo e comer compulsivo são doenças semelhantes.
No entanto, a orientação de evitar sempre o primeiro gole
dada para os alcoólicos não pode ser seguida pelos comedores
compulsivos, pois não há como evitar a primeira refeição.
Muitos profissionais questionam se de fato o comer compulsivo não
seria uma forma de dependência, dependência de carboidratos
ou de açúcar, por exemplo. Os próprios pacientes
costumam dizer: – “Doutor, sou dependente de açúcar,
ou sou dependente de carboidratos. Não posso comer de jeito nenhum,
senão perco o controle” Mesmo que isso seja possível,
ao contrário das dependências químicas, como álcool
e drogas, a pessoa precisa aprender não a evitar, mas a relacionar-se
bem com todos os tipos de alimento.
Drauzio – No comer compulsivo, existe preferência
por algum tipo de alimento?
Alexandre Azevedo – Fala-se muito em preferência
por açúcar, mas quem trabalha com transtorno alimentar
vê o problema de forma diferente. Embora muitos tenham compulsão
por doces e pães, existem pacientes que perdem o controle diante
de alimentos salgados, nas refeições principais ou fora
delas e, por exemplo, no meio da tarde repetem o arroz, o feijão
e a carne que comeram no almoço.
-
Síndrome alimentar noturna
Drauzio – Gostaria que
você falasse sobre as pessoas que se alimentam normalmente durante
o dia, algumas são até frugais, mas que acordam de madrugada
e atacam a geladeira com voracidade.
Alexandre Azevedo – A síndrome alimentar
noturna é uma doença que vem sendo estudada nos últimos
anos. Ela acomete pessoas que seguem, sem nenhum esforço, hábitos
alimentares normais durante o dia, mas, à noite, duas ou três
horas depois de terem adormecido, despertam com a necessidade de ingerir
algum alimento. Em geral, nessas ocasiões, ingerem alimentos
hipercalóricos, como os doces e os ricos em gordura, que não
fazem parte da dieta usual desses pacientes. Às vezes, nem é
por compulsão, porque a quantidade ingerida não é
grande, mas sentem-se obrigadas a comer alguma coisa para voltar a dormir.
Caso não o façam, ficam com insônia. Muitas chegam
a sair durante a noite, se não encontram nada em casa. Só
assim conseguem tranqüilizar-se e dormir de novo. Uma das características
dessa síndrome é que, uma vez alimentadas, o retorno ao
sono é rápido.
Drauzio – As pessoas têm sempre consciência
do que estão fazendo nesses momentos?
Alexandre Azevedo – Nem sempre. Trabalhos mostram
que alguns pacientes têm consciência total do evento; outros
têm lembrança parcial e há os que não se
lembram de nada e só vão descobrir o que aconteceu, na
manhã seguinte, porque encontram um pacote de bolacha na cama,
um prato de comida sobre a mesa, a cozinha em desordem, ou o companheiro/a
lhe diz: “Você acordou de madrugada, falei com você,
mas você não me ouviu. Foi até a cozinha, depois
voltou para cama e dormiu outra vez”.
Drauzio – A síndrome alimentar noturna
pode ser considerada uma espécie de sonambulismo?
Alexandre Azevedo – É um distúrbio
do sono chamado de parassonia (“comportamento ou evento psicológico
anormal que ocorre durante o sono e na transição entre
sono e vigília”), que se enquadra na classificação
de sonambulismo. Não se sabe, porém, se é realmente
sonambulismo porque outros distúrbios do sono são diagnosticados
em quem apresenta tal comportamento.
Drauzio – Anos atrás, um artigo publicado
sobre a síndrome alimentar noturna, afirmava que a liberação
de certos mediadores cerebrais desses pacientes varia no decorrer do
dia, e que, liberados à noite, provocariam a necessidade de comer.
Alexandre Azevedo – Entre outras causas, o sono
normal depende da liberação adequada de duas substâncias:
da melatonina – derivado da serotonina responsável pelo
início e manutenção do sono - e da lipitina, produzida
pelas células gordurosas e responsável pela sensação
de saciedade, que não nos deixa sentir fome enquanto estamos
dormindo. Pessoas que despertam no meio da noite para comer apresentam
nível menor na produção de melatonina e de lipitina
durante a madrugada e estariam sujeitas à insônia. Não
se sabe, porém, se elas despertam por causa da sensação
não consciente de fome fisiológica, ou se despertam e
aí, sim, essa sensação vem à consciência.
No entanto, é provável que a liberação desses
dois mediadores cerebrais esteja mesmo relacionada com a síndrome
alimentar noturna.
-
Comer compulsivo na infância
Drauzio – Distúrbios
de comer compulsivo podem ser observados na infância?
Alexandre Azevedo – O comer compulsivo nem é
um distúrbio categorizado na classificação internacional
das doenças da Organização Mundial de Saúde.
É visto pela Associação Psiquiátrica Americana
como patologia que merece maiores estudos para ser categorizada. Dessa
forma, a doença está sendo identificada apenas em adultos,
na segunda ou terceira década de vida. Nada se tem falado sobre
o comer compulsivo em crianças, mas, no dia-a-dia da clínica,
percebe-se que existem várias com esse tipo de disfunção
alimentar.
Entretanto, é bom que se diga que o principal erro na alimentação
das crianças é cometido pelos pais, em virtude da oferta
fácil de alimentos e porque muitos não conseguem estar
com os filhos na hora das refeições nem podem contar com
alguém para prepará-las e servi-las. Fica mais fácil,
então, oferecer comidas rápidas, do tipo das servidas
em lanchonetes. Com isso, as crianças vão incorporando
maus hábitos alimentares.
-
Fatores genéticos e de gênero
Drauzio – Há concentração
de casos de comer compulsivo em algumas famílias, fazendo supor
que existam fatores genéticos associados?
Alexandre Azevedo – Existe a suposição
de que existam fatores genéticos familiares associados, mas é
muito difícil diferenciá-los do mau hábito alimentar
que possa favorecer os episódios de compulsão. Embora
seja comum encontrar comedores compulsivos com sobrepeso ou obesidade
fazendo parte de famílias também com histórico
de sobrepeso e obesidade, o mau hábito alimentar adquirido em
casa pode ter servido de gatilho para o aparecimento da doença
em vários membros dessas famílias. De qualquer modo, em
psiquiatria, todos os fatores devem ser levados em consideração:
ambiente familiar, social, de trabalho, questões genéticas
e familiares e assim por diante.
Drauzio – Você disse que o aparecimento
do comer compulsivo é mais freqüente na segunda ou terceira
década de vida. Essa doença acomete mais homens do que
mulheres?
Alexandre Azevedo – Trabalhos mostram que a prevalência
é igual nos dois sexos, mas as mulheres procuram mais o tratamento
do que os homens. Buscam tratamento não porque estejam preocupadas
com os episódios de compulsão alimentar, que fica evidente
quando se levanta histórico clínico, mas porque estão
preocupadas com os sinais de sobrepeso ou obesidade. Em geral, os homens
não se incomodam com isso até porque seja socialmente
aceito que os homens comam mais e pesem mais do que as mulheres.
Em relação à idade, observa-se que, na segunda
e terceira década de vida, podem desencadear ou facilitar o comer
compulsivo tanto os eventos bons quanto os ruins (casamento, separação,
perda de emprego, promoção no trabalho).
Drauzio – Qual é o índice de prevalência
do comer compulsivo na população?
Alexandre Azevedo - No Brasil, não existem dados
a respeito, mas pesquisas realizadas em outros países mostram
que a doença acomete em torno de 1,5% da população
geral adulta. Se forem selecionados os obesos, dependendo do trabalho,
verificou-se que esse número pode subir até 8%, 10%, 12%
e, se considerados apenas os obesos grau três, candidatos a cirurgia
de redução do estômago, entre 25% e 50% desses pacientes
apresentam compulsão alimentar.
Drauzio – O curioso é que o comer
compulsivo não está obrigatoriamente associado à
obesidade.
Alexandre Azevedo – Inevitavelmente, em algum
momento, a maioria de comedores compulsivos se tornará obesa
ou, pelo menos, com algum sobrepeso, pois é improvável
que a ingestão de grande quantidade de alimentos, por longo período
de tempo, não se reflita no ganho de peso.
No entanto, levando em consideração a questão genética
e metabólica, a prática de atividade física regular
ou a compensação alimentar que o portador possa fazer
nos horários não-compulsivos, seguindo uma dieta de baixo
valor calórico, a alimentação do episódio
de compulsão pode não favorecer o ganho de peso.
É preciso ter em mente que a compulsão alimentar não
é só por alimentos ricos em carboidratos e gorduras. Manifesta-se
também por alimentos que fazem parte da dieta equilibrada e,
embora ingeridos em grandes quantidades, não são tão
ricos em calorias.
Vamos supor que a ingestão calórica de uma pessoa gire
em torno de 1.800, 2.000 calorias por dia. Num único episódio
de compulsão alimentar, se comer açúcares e gorduras,
ela poderá ingerir até 5.000kg/cal e, conseqüentemente,
terá um sobrepeso importante.
Já se a compulsão for por frutas, por exemplo, a soma
calórica total não vai ser tão grande e o comer
compulsivo não reverterá necessariamente em sobrepeso
ou obesidade.
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Tratamento
Drauzio – Como é
encaminhado o tratamento de uma pessoa que perde o controle quando começa
a comer?
Alexandre Azevedo – Hoje em dia, a Sociedade
Brasileira de Endocrinologia, seguindo as normas da Organização
Mundial de Saúde, não recomenda a prescrição
de dietas de baixo valor calórico, mesmo para as pessoas com
sobrepeso e obesidade. O tratamento deve sempre começar pela
reeducação alimentar.
Drauzio – Em que consiste o trabalho de reeducação
alimentar?
Alexandre Azevedo – Na reeducação
alimentar, não se trabalha necessariamente sobre a redução
de calorias diárias. Tenta-se adequar alimentos de valor calórico
corretos e horários de refeição também corretos.
De forma grosseira, significa que os alimentos próprios do café
da manhã devem ser ingeridos no café da manhã;
os do almoço, na hora do almoço e os o jantar, na hora
do jantar. Parece óbvio, mas muitas pessoas não respeitam
essa recomendação básica e comem no almoço
o que deveriam ter comido no café da manhã. Outra medida
importante é comer alguma coisa nos intervalos entre as três
refeições principais. Agindo assim, mesmo que valor calórico
do alimento seja baixo, o corpo irá perceber que está
sendo constantemente alimentado.
Na verdade, para a reeducação alimentar não importa
muito o valor calórico dos alimentos, se é alto ou se
é baixo. O objetivo é educar o relógio biológico
em relação aos horários alimentares para a pessoa
perceber que é capaz de controlar os episódios de compulsão
e de atingir um nível satisfatório de saciedade.
Muitos comedores compulsivos passam o dia fazendo restrição
dietética. Dizem que não dispõem de tempo para
alimentar-se por causa do excesso de trabalho ou da vida agitada que
levam. Por isso, os episódios de compulsão ocorrem preferencialmente
nos finais de tarde ou à noite. Ora, qualquer pessoa que passe
o dia restringindo a alimentação, quando chegar em casa,
vai ter um episódio de compulsão. É fisiológico.
É uma resposta do corpo. Entretanto, se os alimentos forem distribuídos
de forma regrada durante o dia, provavelmente esses episódios
desaparecerão. O problema assume maiores proporções,
quando a pessoa perde o controle e não consegue parar de comer,
o que caracteriza o comer compulsivo.
Drauzio – E se a reeducação
alimentar não for suficiente para o controle do comer compulsivo?
Alexandre Azevedo - Se a orientação nutricional
falhar, o próximo passo é identificar fatores psicológicos,
crenças, pensamentos que possam estar desencadeando os episódios
de compulsão. O tratamento psicoterápico cognitivo-comportamental
ajuda a desenvolver comportamentos que previnem o aparecimento desses
episódios.
Drauzio – Você poderia dar um exemplo?
Alexandre Azevedo – Vamos citar o sentimento
de frustração. A pessoa tem um traço de personalidade
que a faz exigir muito de si mesma. No ambiente de trabalho, não
consegue atender às próprias expectativas e, embora os
outros elogiem seu desempenho, não atinge o nível de perfeccionismo
almejado. Não ter alcançado plenamente a meta a que se
propôs gera um sentimento de frustração que pode
desencadear o episódio de compulsão, em geral, por doces
e gorduras porque são alimentos saborosos que reforçam
a sensação de prazer e de recompensa. Já está
provado que existe uma região do cérebro que é
ativada pela ingestão de gordura e de doces.
Nos casos em que o fator psicológico desencadeia a compulsão,
é preciso trabalhar o sentimento de frustração,
a autocrítica e a auto-avaliação como forma de
prevenir o comportamento compulsivo. O terapeuta pode auxiliar o paciente
a elaborar uma lista de soluções viáveis para enfrentar
os momentos de compulsão. Existem algumas técnicas que
ajudam: ler um livro, ouvir música, sair de casa, andar de bicicleta.
Uma vez posta em prática uma delas, 30 ou 40 minutos depois,
terá desaparecido a vontade de comer, isso se ele não
estiver realmente com fome e já tiver corrigido os maus hábitos
alimentares.
Drauzio – Muita gente tem o hábito
de passar o dia todo praticamente sem comer e, ao chegar em casa, à
noite, desvairada de fome, come demais. Esse comportamento não
é altamente contra-indicado para quem tem compulsão alimentar?
Alexandre Azevedo – Não é indicado
para ninguém e muito menos para as pessoas com distúrbio
de compulsão alimentar, porque essas perdem o controle quando
começam a comer. É quase certo que, depois de um dia mal
alimentadas, ao chegarem em casa, farão uma verdadeira orgia
alimentar. Comerão salgados, doces, frutas, alimentos congelados,
criando uma situação constrangedora e desagradável
para si mesmas e para os outros membros da família.
Drauzio – Às vezes, misturam feijão
gelado com pizza e fazem outras combinações esdrúxulas
de alimentos...
Alexandre Azevedo – Quando associam fome com
desejo incontrolável, comem o que estiver disponível no
momento, não importa o que seja.
Drauzio – Caso a reeducação
alimentar e o tratamento psicoterápico não proporcionem
bons resultados, o que pode ainda ser feito?
Alexandre Azevedo – Se não funcionarem
a reeducação alimentar e a orientação psicológica,
é a hora de entrar com a medicação.
-
Conseqüências a longo prazo
Drauzio – A longo prazo,
quais são as conseqüências desse tipo de distúrbio?
Alexandre Azevedo – Psiquicamente,
não se conhece nenhum complicador do comer compulsivo. Sabe-se,
porém, que comedores compulsivos têm alta prevalência
de depressão e ansiedade, mas não se sabe se essa relação
é anterior ou posterior ao comer compulsivo.
Na verdade, embora também possa provocar problemas gástricos
por causa da ingestão exagerada de alimentos, a principal conseqüência
do comer compulsivo é a obesidade. Invariavelmente, as pessoas
se tornam obesas, porque aumentam o nível do metabolismo para
uma ingestão calórica muito alta que, em geral, ocorre
em dias intercalados. Por exemplo: comem exageradamente na segunda-feira,
passam terça e quarta comendo normalmente e voltam a perder o
controle na quinta-feira. Esse oscilar da ingestão calórica
compromete o metabolismo e favorece o depósito de gordura.
-
Evolução da doença
Drauzio – Sem tratamento,
deixando a doença seguir seu curso natural, a tendência
é que esses episódios de comer compulsivo se tornem mais
freqüentes ou a pessoa consegue adquirir um certo controle?
Alexandre Azevedo – Não existe nenhum
trabalho que mostre a evolução desse transtorno alimentar
a longo prazo em pessoas que não receberam o tratamento. Por
isso, é impossível estabelecer a diferença entre
as que foram tratadas e as que não foram. A tendência é
acreditar que os episódios de compulsão possam piorar.
Se ocorriam uma ou duas vezes por semana, passam a ocorrer em quase
todos os dias.
Lida-se, ainda, com a possibilidade de que, independentemente do tratamento,
desaparecendo o evento que provocou estresse e desencadeou a compulsão,
os episódios de comer compulsivo também desapareçam,
mas tudo isso não passa de meras suposições.
-
Bulimia nervosa e comer compulsivo
Drauzio – Indivíduos
que, depois de comer compulsivamente, enfiam o dedo na garganta para
vomitar ou tomam laxativos em altas doses também são considerados
comedores compulsivos?
Alexandre Azevedo – Esses indivíduos deixam
de ser classificados como comedores compulsivos e passam a ser considerados
portadores de bulimia nervosa, uma doença com características
e tratamento diferentes e conseqüências piores.
Drauzio – Quer dizer que só são
classificados como comedores compulsivos, quem não toma medidas
para eliminar aquilo que comeu?
Alexandre Azevedo – Do ponto de vista médico
e científico, só é considerado comedor compulsivo
quem tem episódios de compulsão alimentar e não
usa nenhum método consciente de compensação. Do
ponto de vista social, porém, bulímicos e comedores compulsivos
são enquadrados na mesma categoria.
-
Prevenção
Drauzio – Que medidas podem
ser tomadas para prevenir o aparecimento desse tipo de transtorno alimentar?
Alexandre Azevedo – A principal medida preventiva
é a boa alimentação. Os princípios da reeducação
alimentar devem ser seguidos desde a adolescência com alguma flexibilidade,
porque ninguém agüenta obedecer a um padrão de dieta
muito restrito. A dica é observar os horários e os alimentos
adequados para cada refeição: café da manhã,
lanche, almoço, lanche, jantar, lanche; comida do almoço
na hora do almoço e comida do jantar na hora do jantar. A prescrição
de dietas é desaconselhada porque é preciso levar em consideração
a vida de cada pessoa em particular. Outra dica importante é
alimentar-se antes que a sensação de fome se instale.
Drauzio – Não corremos o risco de
comer muito com tantas refeições no mesmo dia?
Alexandre Azevedo – Não, se fizermos a
escolha adequada dos alimentos. Por exemplo: ninguém deve comer
um hambúrguer no lanche da manhã. Deve comer uma fruta,
uma barra de cereal, alimentos que proporcionarão um grau de
saciedade e a sensação de que o organismo está
recebendo bom aporte calórico. A outra vantagem é que,
na hora do almoço, com menos fome, será mais fácil
controlar a quantidade de alimentos ingeridos.
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www.ambulim.org.br
