Comer Compulsivo

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Alexandre Azevedo é médico psiquiatra, membro do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

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Drauzio – Distúrbios de comer compulsivo podem ser observados na infância?

Alexandre Azevedo – O comer compulsivo nem é um distúrbio categorizado na classificação internacional das doenças da Organização Mundial de Saúde. É visto pela Associação Psiquiátrica Americana como patologia que merece maiores estudos para ser categorizada. Dessa forma, a doença está sendo identificada apenas em adultos, na segunda ou terceira década de vida. Nada se tem falado sobre o comer compulsivo em crianças, mas, no dia-a-dia da clínica, percebe-se que existem várias com esse tipo de disfunção alimentar.

Entretanto, é bom que se diga que o principal erro na alimentação das crianças é cometido pelos pais, em virtude da oferta fácil de alimentos e porque muitos não conseguem estar com os filhos na hora das refeições nem podem contar com alguém para prepará-las e servi-las. Fica mais fácil, então, oferecer comidas rápidas, do tipo das servidas em lanchonetes. Com isso, as crianças vão incorporando maus hábitos alimentares.

Compulsão alimentar

Drauzio – Qual a diferença entre perder o controle e comer exageradamente um dia e o que vocês definem, em psiquiatria, como comer compulsivo?

Alexandre Azevedo – O comer compulsivo é um padrão recorrente, ou seja, acontece com freqüência e está associado à perda de controle. Quando pensamos em compulsão alimentar ou comer compulsivo, estamos nos referindo à pessoa que come grande quantidade de alimentos rapidamente, perde o controle e não consegue interromper a refeição mesmo quando se sente estufada ou plenamente saciada. Para caracterizar esse comer como doença é preciso que ocorra pelo menos duas vezes por semana
Drauzio – Não caracteriza comer compulsivo o fato de a pessoa comer três ou quatro pratos de feijoada num almoço, se ela voltou a alimentar-se normalmente depois disso?

Alexandre Azevedo – Não caracteriza comer compulsivo se, naquele dia, a pessoa estava com vontade de comer feijoada, sentindo prazer durante a refeição e consciente de que exagerava na quantidade.
Pacientes com comer compulsivo referem-se sempre à perda de controle. Dizem que se servem a primeira vez, e repetem e repetem, pois não conseguem parar de comer. Apesar da sensação de estufamento e saciedade, muitos continuam comendo até vomitar porque o estômago não suporta a enorme quantidade de alimento ingerido.

Drauzio – Traçando um paralelo com o alcoolismo, houve época em que se considerava alcoólico só quem bebia todos os dias. Hoje, o conceito de alcoolismo mudou e envolve a perda de controle diante da bebida.

Alexandre Azevedo - No sentido da perda de controle, alcoolismo e comer compulsivo são doenças semelhantes. No entanto, a orientação de evitar sempre o primeiro gole dada para os alcoólicos não pode ser seguida pelos comedores compulsivos, pois não há como evitar a primeira refeição.
Muitos profissionais questionam se de fato o comer compulsivo não seria uma forma de dependência, dependência de carboidratos ou de açúcar, por exemplo. Os próprios pacientes costumam dizer: – “Doutor, sou dependente de açúcar, ou sou dependente de carboidratos. Não posso comer de jeito nenhum, senão perco o controle” Mesmo que isso seja possível, ao contrário das dependências químicas, como álcool e drogas, a pessoa precisa aprender não a evitar, mas a relacionar-se bem com todos os tipos de alimento.

Drauzio – No comer compulsivo, existe preferência por algum tipo de alimento?

Alexandre Azevedo – Fala-se muito em preferência por açúcar, mas quem trabalha com transtorno alimentar vê o problema de forma diferente. Embora muitos tenham compulsão por doces e pães, existem pacientes que perdem o controle diante de alimentos salgados, nas refeições principais ou fora delas e, por exemplo, no meio da tarde repetem o arroz, o feijão e a carne que comeram no almoço.
Síndrome alimentar noturna

Drauzio – Gostaria que você falasse sobre as pessoas que se alimentam normalmente durante o dia, algumas são até frugais, mas que acordam de madrugada e atacam a geladeira com voracidade.

Alexandre Azevedo – A síndrome alimentar noturna é uma doença que vem sendo estudada nos últimos anos. Ela acomete pessoas que seguem, sem nenhum esforço, hábitos alimentares normais durante o dia, mas, à noite, duas ou três horas depois de terem adormecido, despertam com a necessidade de ingerir algum alimento. Em geral, nessas ocasiões, ingerem alimentos hipercalóricos, como os doces e os ricos em gordura, que não fazem parte da dieta usual desses pacientes. Às vezes, nem é por compulsão, porque a quantidade ingerida não é grande, mas sentem-se obrigadas a comer alguma coisa para voltar a dormir. Caso não o façam, ficam com insônia. Muitas chegam a sair durante a noite, se não encontram nada em casa. Só assim conseguem tranqüilizar-se e dormir de novo. Uma das características dessa síndrome é que, uma vez alimentadas, o retorno ao sono é rápido.

Drauzio – As pessoas têm sempre consciência do que estão fazendo nesses momentos?

Alexandre Azevedo – Nem sempre. Trabalhos mostram que alguns pacientes têm consciência total do evento; outros têm lembrança parcial e há os que não se lembram de nada e só vão descobrir o que aconteceu, na manhã seguinte, porque encontram um pacote de bolacha na cama, um prato de comida sobre a mesa, a cozinha em desordem, ou o companheiro/a lhe diz: “Você acordou de madrugada, falei com você, mas você não me ouviu. Foi até a cozinha, depois voltou para cama e dormiu outra vez”.
Drauzio – A síndrome alimentar noturna pode ser considerada uma espécie de sonambulismo?

Alexandre Azevedo – É um distúrbio do sono chamado de parassonia (“comportamento ou evento psicológico anormal que ocorre durante o sono e na transição entre sono e vigília”), que se enquadra na classificação de sonambulismo. Não se sabe, porém, se é realmente sonambulismo porque outros distúrbios do sono são diagnosticados em quem apresenta tal comportamento.

Drauzio – Anos atrás, um artigo publicado sobre a síndrome alimentar noturna, afirmava que a liberação de certos mediadores cerebrais desses pacientes varia no decorrer do dia, e que, liberados à noite, provocariam a necessidade de comer.

Alexandre Azevedo – Entre outras causas, o sono normal depende da liberação adequada de duas substâncias: da melatonina – derivado da serotonina responsável pelo início e manutenção do sono - e da lipitina, produzida pelas células gordurosas e responsável pela sensação de saciedade, que não nos deixa sentir fome enquanto estamos dormindo. Pessoas que despertam no meio da noite para comer apresentam nível menor na produção de melatonina e de lipitina durante a madrugada e estariam sujeitas à insônia. Não se sabe, porém, se elas despertam por causa da sensação não consciente de fome fisiológica, ou se despertam e aí, sim, essa sensação vem à consciência. No entanto, é provável que a liberação desses dois mediadores cerebrais esteja mesmo relacionada com a síndrome alimentar noturna.
Comer compulsivo na infância

Drauzio – Distúrbios de comer compulsivo podem ser observados na infância?

Alexandre Azevedo – O comer compulsivo nem é um distúrbio categorizado na classificação internacional das doenças da Organização Mundial de Saúde. É visto pela Associação Psiquiátrica Americana como patologia que merece maiores estudos para ser categorizada. Dessa forma, a doença está sendo identificada apenas em adultos, na segunda ou terceira década de vida. Nada se tem falado sobre o comer compulsivo em crianças, mas, no dia-a-dia da clínica, percebe-se que existem várias com esse tipo de disfunção alimentar.
Entretanto, é bom que se diga que o principal erro na alimentação das crianças é cometido pelos pais, em virtude da oferta fácil de alimentos e porque muitos não conseguem estar com os filhos na hora das refeições nem podem contar com alguém para prepará-las e servi-las. Fica mais fácil, então, oferecer comidas rápidas, do tipo das servidas em lanchonetes. Com isso, as crianças vão incorporando maus hábitos alimentares.
Fatores genéticos e de gênero

Drauzio – Há concentração de casos de comer compulsivo em algumas famílias, fazendo supor que existam fatores genéticos associados?

Alexandre Azevedo – Existe a suposição de que existam fatores genéticos familiares associados, mas é muito difícil diferenciá-los do mau hábito alimentar que possa favorecer os episódios de compulsão. Embora seja comum encontrar comedores compulsivos com sobrepeso ou obesidade fazendo parte de famílias também com histórico de sobrepeso e obesidade, o mau hábito alimentar adquirido em casa pode ter servido de gatilho para o aparecimento da doença em vários membros dessas famílias. De qualquer modo, em psiquiatria, todos os fatores devem ser levados em consideração: ambiente familiar, social, de trabalho, questões genéticas e familiares e assim por diante.

Drauzio – Você disse que o aparecimento do comer compulsivo é mais freqüente na segunda ou terceira década de vida. Essa doença acomete mais homens do que mulheres?

Alexandre Azevedo – Trabalhos mostram que a prevalência é igual nos dois sexos, mas as mulheres procuram mais o tratamento do que os homens. Buscam tratamento não porque estejam preocupadas com os episódios de compulsão alimentar, que fica evidente quando se levanta histórico clínico, mas porque estão preocupadas com os sinais de sobrepeso ou obesidade. Em geral, os homens não se incomodam com isso até porque seja socialmente aceito que os homens comam mais e pesem mais do que as mulheres.
Em relação à idade, observa-se que, na segunda e terceira década de vida, podem desencadear ou facilitar o comer compulsivo tanto os eventos bons quanto os ruins (casamento, separação, perda de emprego, promoção no trabalho).
Drauzio – Qual é o índice de prevalência do comer compulsivo na população?

Alexandre Azevedo - No Brasil, não existem dados a respeito, mas pesquisas realizadas em outros países mostram que a doença acomete em torno de 1,5% da população geral adulta. Se forem selecionados os obesos, dependendo do trabalho, verificou-se que esse número pode subir até 8%, 10%, 12% e, se considerados apenas os obesos grau três, candidatos a cirurgia de redução do estômago, entre 25% e 50% desses pacientes apresentam compulsão alimentar.
Drauzio – O curioso é que o comer compulsivo não está obrigatoriamente associado à obesidade.
Alexandre Azevedo – Inevitavelmente, em algum momento, a maioria de comedores compulsivos se tornará obesa ou, pelo menos, com algum sobrepeso, pois é improvável que a ingestão de grande quantidade de alimentos, por longo período de tempo, não se reflita no ganho de peso. No entanto, levando em consideração a questão genética e metabólica, a prática de atividade física regular ou a compensação alimentar que o portador possa fazer nos horários não-compulsivos, seguindo uma dieta de baixo valor calórico, a alimentação do episódio de compulsão pode não favorecer o ganho de peso. É preciso ter em mente que a compulsão alimentar não é só por alimentos ricos em carboidratos e gorduras. Manifesta-se também por alimentos que fazem parte da dieta equilibrada e, embora ingeridos em grandes quantidades, não são tão ricos em calorias.
Vamos supor que a ingestão calórica de uma pessoa gire em torno de 1.800, 2.000 calorias por dia. Num único episódio de compulsão alimentar, se comer açúcares e gorduras, ela poderá ingerir até 5.000kg/cal e, conseqüentemente, terá um sobrepeso importante.
Já se a compulsão for por frutas, por exemplo, a soma calórica total não vai ser tão grande e o comer compulsivo não reverterá necessariamente em sobrepeso ou obesidade.
Tratamento

Drauzio – Como é encaminhado o tratamento de uma pessoa que perde o controle quando começa a comer?

Alexandre Azevedo – Hoje em dia, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia, seguindo as normas da Organização Mundial de Saúde, não recomenda a prescrição de dietas de baixo valor calórico, mesmo para as pessoas com sobrepeso e obesidade. O tratamento deve sempre começar pela reeducação alimentar.

Drauzio – Em que consiste o trabalho de reeducação alimentar?

Alexandre Azevedo – Na reeducação alimentar, não se trabalha necessariamente sobre a redução de calorias diárias. Tenta-se adequar alimentos de valor calórico corretos e horários de refeição também corretos. De forma grosseira, significa que os alimentos próprios do café da manhã devem ser ingeridos no café da manhã; os do almoço, na hora do almoço e os o jantar, na hora do jantar. Parece óbvio, mas muitas pessoas não respeitam essa recomendação básica e comem no almoço o que deveriam ter comido no café da manhã. Outra medida importante é comer alguma coisa nos intervalos entre as três refeições principais. Agindo assim, mesmo que valor calórico do alimento seja baixo, o corpo irá perceber que está sendo constantemente alimentado.
Na verdade, para a reeducação alimentar não importa muito o valor calórico dos alimentos, se é alto ou se é baixo. O objetivo é educar o relógio biológico em relação aos horários alimentares para a pessoa perceber que é capaz de controlar os episódios de compulsão e de atingir um nível satisfatório de saciedade.
Muitos comedores compulsivos passam o dia fazendo restrição dietética. Dizem que não dispõem de tempo para alimentar-se por causa do excesso de trabalho ou da vida agitada que levam. Por isso, os episódios de compulsão ocorrem preferencialmente nos finais de tarde ou à noite. Ora, qualquer pessoa que passe o dia restringindo a alimentação, quando chegar em casa, vai ter um episódio de compulsão. É fisiológico. É uma resposta do corpo. Entretanto, se os alimentos forem distribuídos de forma regrada durante o dia, provavelmente esses episódios desaparecerão. O problema assume maiores proporções, quando a pessoa perde o controle e não consegue parar de comer, o que caracteriza o comer compulsivo.

Drauzio – E se a reeducação alimentar não for suficiente para o controle do comer compulsivo?

Alexandre Azevedo - Se a orientação nutricional falhar, o próximo passo é identificar fatores psicológicos, crenças, pensamentos que possam estar desencadeando os episódios de compulsão. O tratamento psicoterápico cognitivo-comportamental ajuda a desenvolver comportamentos que previnem o aparecimento desses episódios.

Drauzio – Você poderia dar um exemplo?
Alexandre Azevedo – Vamos citar o sentimento de frustração. A pessoa tem um traço de personalidade que a faz exigir muito de si mesma. No ambiente de trabalho, não consegue atender às próprias expectativas e, embora os outros elogiem seu desempenho, não atinge o nível de perfeccionismo almejado. Não ter alcançado plenamente a meta a que se propôs gera um sentimento de frustração que pode desencadear o episódio de compulsão, em geral, por doces e gorduras porque são alimentos saborosos que reforçam a sensação de prazer e de recompensa. Já está provado que existe uma região do cérebro que é ativada pela ingestão de gordura e de doces. Nos casos em que o fator psicológico desencadeia a compulsão, é preciso trabalhar o sentimento de frustração, a autocrítica e a auto-avaliação como forma de prevenir o comportamento compulsivo. O terapeuta pode auxiliar o paciente a elaborar uma lista de soluções viáveis para enfrentar os momentos de compulsão. Existem algumas técnicas que ajudam: ler um livro, ouvir música, sair de casa, andar de bicicleta. Uma vez posta em prática uma delas, 30 ou 40 minutos depois, terá desaparecido a vontade de comer, isso se ele não estiver realmente com fome e já tiver corrigido os maus hábitos alimentares.
Drauzio – Muita gente tem o hábito de passar o dia todo praticamente sem comer e, ao chegar em casa, à noite, desvairada de fome, come demais. Esse comportamento não é altamente contra-indicado para quem tem compulsão alimentar?
Alexandre Azevedo – Não é indicado para ninguém e muito menos para as pessoas com distúrbio de compulsão alimentar, porque essas perdem o controle quando começam a comer. É quase certo que, depois de um dia mal alimentadas, ao chegarem em casa, farão uma verdadeira orgia alimentar. Comerão salgados, doces, frutas, alimentos congelados, criando uma situação constrangedora e desagradável para si mesmas e para os outros membros da família.
Drauzio – Às vezes, misturam feijão gelado com pizza e fazem outras combinações esdrúxulas de alimentos...
Alexandre Azevedo – Quando associam fome com desejo incontrolável, comem o que estiver disponível no momento, não importa o que seja.
Drauzio – Caso a reeducação alimentar e o tratamento psicoterápico não proporcionem bons resultados, o que pode ainda ser feito?
Alexandre Azevedo – Se não funcionarem a reeducação alimentar e a orientação psicológica, é a hora de entrar com a medicação.
Conseqüências a longo prazo

Drauzio – A longo prazo, quais são as conseqüências desse tipo de distúrbio?
Alexandre Azevedo – Psiquicamente, não se conhece nenhum complicador do comer compulsivo. Sabe-se, porém, que comedores compulsivos têm alta prevalência de depressão e ansiedade, mas não se sabe se essa relação é anterior ou posterior ao comer compulsivo.
Na verdade, embora também possa provocar problemas gástricos por causa da ingestão exagerada de alimentos, a principal conseqüência do comer compulsivo é a obesidade. Invariavelmente, as pessoas se tornam obesas, porque aumentam o nível do metabolismo para uma ingestão calórica muito alta que, em geral, ocorre em dias intercalados. Por exemplo: comem exageradamente na segunda-feira, passam terça e quarta comendo normalmente e voltam a perder o controle na quinta-feira. Esse oscilar da ingestão calórica compromete o metabolismo e favorece o depósito de gordura.
Evolução da doença

Drauzio – Sem tratamento, deixando a doença seguir seu curso natural, a tendência é que esses episódios de comer compulsivo se tornem mais freqüentes ou a pessoa consegue adquirir um certo controle?

Alexandre Azevedo – Não existe nenhum trabalho que mostre a evolução desse transtorno alimentar a longo prazo em pessoas que não receberam o tratamento. Por isso, é impossível estabelecer a diferença entre as que foram tratadas e as que não foram. A tendência é acreditar que os episódios de compulsão possam piorar. Se ocorriam uma ou duas vezes por semana, passam a ocorrer em quase todos os dias.
Lida-se, ainda, com a possibilidade de que, independentemente do tratamento, desaparecendo o evento que provocou estresse e desencadeou a compulsão, os episódios de comer compulsivo também desapareçam, mas tudo isso não passa de meras suposições.
Bulimia nervosa e comer compulsivo

Drauzio – Indivíduos que, depois de comer compulsivamente, enfiam o dedo na garganta para vomitar ou tomam laxativos em altas doses também são considerados comedores compulsivos?

Alexandre Azevedo – Esses indivíduos deixam de ser classificados como comedores compulsivos e passam a ser considerados portadores de bulimia nervosa, uma doença com características e tratamento diferentes e conseqüências piores.
Drauzio – Quer dizer que só são classificados como comedores compulsivos, quem não toma medidas para eliminar aquilo que comeu?

Alexandre Azevedo – Do ponto de vista médico e científico, só é considerado comedor compulsivo quem tem episódios de compulsão alimentar e não usa nenhum método consciente de compensação. Do ponto de vista social, porém, bulímicos e comedores compulsivos são enquadrados na mesma categoria.
Prevenção

Drauzio – Que medidas podem ser tomadas para prevenir o aparecimento desse tipo de transtorno alimentar?

Alexandre Azevedo – A principal medida preventiva é a boa alimentação. Os princípios da reeducação alimentar devem ser seguidos desde a adolescência com alguma flexibilidade, porque ninguém agüenta obedecer a um padrão de dieta muito restrito. A dica é observar os horários e os alimentos adequados para cada refeição: café da manhã, lanche, almoço, lanche, jantar, lanche; comida do almoço na hora do almoço e comida do jantar na hora do jantar. A prescrição de dietas é desaconselhada porque é preciso levar em consideração a vida de cada pessoa em particular. Outra dica importante é alimentar-se antes que a sensação de fome se instale.
Drauzio – Não corremos o risco de comer muito com tantas refeições no mesmo dia?

Alexandre Azevedo – Não, se fizermos a escolha adequada dos alimentos. Por exemplo: ninguém deve comer um hambúrguer no lanche da manhã. Deve comer uma fruta, uma barra de cereal, alimentos que proporcionarão um grau de saciedade e a sensação de que o organismo está recebendo bom aporte calórico. A outra vantagem é que, na hora do almoço, com menos fome, será mais fácil controlar a quantidade de alimentos ingeridos.

Site

www.ambulim.org.br