Câncer de pele

Drauzio – Em geral, o melanoma maligno é um tumor que aparece sobre pintas já existentes e que apresentam alguns sinais importantes. Quais são eles?

Ivan de Oliveira Santos – Na imagem 2, aparece uma lesão pigmentada característica que exige, pelo menos, uma biópsia. Chama a atenção sua assimetria, ou seja, se cortarmos a lesão no meio, uma metade não vai se sobrepor sobre a outra horizontal e verticalmente. Outra característica importante são as bordas irregulares, semelhantes ao desenho do litoral num mapa geográfico. Não se trata de uma lesão redondinha, própria das lesões benignas. A terceira característica está na multiplicidade de cores. Há partes róseas, outras mais escuras, outras negras, marrons, cor de bronze e alaranjadas. As lesões benignas não são assim. Por fim, chama a atenção o diâmetro maior do que 6mm, uma medida que corresponde ao tamanho do fundo de um lápis.

Portanto, a regrinha básica para reconhecer um melanoma maligno e a do ABCD: A de assimetria, B de bordas irregulares, C de cor e D de diâmetro. Se a pessoa tiver uma pinta com três dessas características, deve procurar imediatamente um médico.

Drauzio – Na imagem 3, quais são as características que devem ser notadas?

Ivan de Oliveira Santos – Essa lesão parece ser grande, é assimétrica, tem bordas irregulares e cores diferentes. É negra apenas numa das pontas e de outra cor no restante do nevo. Na imagem 4, também existe uma multiplicidade de cores e contornos irregulares. No centro, há uma área despigmentada que, às vezes, pode indicar uma área de regressão, isto é, a pinta foi se modificando e perdeu a cor escura que havia naquele lugar. Já a imagem 5 apresenta um nevo difícil de ser encontrado. É provável que se trate de um nevo displásico e atípico que pode transformar-se numa lesão maligna. Como é uma lesão assimétrica, tem bordas irregulares e multiplicidade de cores precisa ser retirada.

Drauzio – Há uma crença que pintas com pêlos como essa são sempre nevos benignos. Isso é verdade?

Ivan de Oliveira Santos – Não é. Principalmente os nevos congênitos podem ter pêlos e apresentar sinais de malignidade ou transformar-se numa lesão maligna.

Drauzio – Quais as características da lesão configurada na imagem 6?

Ivan de Oliveira Santos – É uma lesão um pouco mais saliente, assimétrica, com bordas irregulares, cores diferentes e diâmetro maior. Essa lesão vegetante indica um caso grave de um melanoma em evolução. É evidente que quanto mais espessa a lesão, maior a possibilidade de ter-se aprofundado e dado origem a metástases, ou raízes.

Drauzio – Quanto mais espessa e alta a lesão e quanto mais profunda for, pior?

Ivan de Oliveira Santoa - Pior. A imagem 7 mostra um melanoma do tipo disseminativo e superficial. Possui multiplicidade de cores, assimetria e bordas irregulares, sinais indicativos de possível malignidade.

Outra característica que pode se manifestar nos melanomas é a coceira. Se a pessoa diz – “doutor, esta pinta está coçando” - o médico deve observar bem a lesão. O prurido indica que a pinta não é estável e que pode estar crescendo.

Drauzio – Pinta que coça deve sempre ser retirada?

Ivan de Oliveira Santos – Deve sempre ser observada. Às vezes, trata-se de uma queratose seborréica, uma lesão superficial sem complicações. No entanto, isso não invalida que a lesão seja acompanhada atentamente.

Drauzio – Essa lesão da imagem 8 é irregular, mas bem redondinha. Que outras características apresenta?

Ivan de Oliveira Santos – Ela apresenta uma pigmentação diferente na parte inferior, é mais clara no meio e um pouco mais espessa, mais saliente. É um tipo de lesão que precisa ser retirada.

Provavelmente, trata-se de um melanoma nodular que nasceu em cima de uma pinta. Veja que na parte lateral direita parece uma pinta, mas na borda cresceu um nódulo, isto é, já se formou um caroço ali.

Nem todos os melanomas nascem em cima de pintas. Eles podem nascer numa pele normal e irem aumentando de tamanho. Muitas vezes, a primeira manifestação do melanoma nodular é um caroço que surge sem apresentar a fase pré-neoplásica.

A imagem 9 mostra um caso mais grave: um melanoma volumoso e já ulcerado. A ulceração sempre indica um prognóstico pior.

Drauzio – Pinta que sangra deve ser retirada sempre, não é mesmo?

Ivan de Oliveira Santos – Tem que retirar sempre. Antigamente, aprendia-se na escola que o melanoma era um caroço ulcerado do qual saía sangue e que, muitas vezes, doía. Por isso, o diagnóstico era feito tardiamente. Hoje, tentamos fazê-lo cada vez mais cedo, tanto observando as características preconizadas pela regrinha do ABCD como pela dermatoscopia. Assim, conseguimos curar muito mais casos de melanoma do que curávamos no passado.

No Hospital do Câncer, por exemplo, a maioria dos pacientes que recebíamos tinham lesões avançadas. Isso está mudando. As pessoas estão mais informadas o que facilita a prevenção secundária, ou seja, a possibilidade de acompanhar as pintas que nasceram ou estão crescendo e que apresentam características como assimetria, bordas irregulares e multiplicidade de cores. Resultado: pegamos lesões iniciais que podem ser curadas em quase 100% dos casos, dependendo da espessura. Se a espessura for maior do que 4mm, porém, aumenta a probabilidade de formação de metástases o que complica o quadro e dificulta a cura.

Perigos da exposição ao sol

Drauzio – O que revelou o estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo avaliando o conhecimento das pessoas em relação aos malefícios causados pelo excesso de sol?

Ivan Oliveira Santos - Esse estudo revelou resultados bastante interessantes. Durante uma das campanhas promovidas pela universidade, fizemos uma enquete com a colaboração de alunos e residentes para verificar o que as pessoas sabiam a respeito dos danos causados pela exposição excessiva ao sol. Para tanto, entrevistamos um número grande e diversificado de indivíduos e chegamos à seguinte conclusão: 70% a 80% dos entrevistados sabiam que o sol pode causar câncer de pele e envelhecimento precoce especialmente nas pessoas de pele clara. Apesar disso, essas pessoas admitiam que, no verão seguinte, gostariam de tomar sol porque se achavam mais bonitas quando bronzeadas. É interessante essa contradição. Entre dominar racionalmente a informação e mudar de hábitos, vai uma distância imensa.

Drauzio – Todo mundo sabe que no início da manhã e no final da tarde o sol traz menos prejuízos para pele o que não acontece nos outros horários. Como se explica essa diferença?

Ivan Oliveira Santos – Das dez horas da manhã até as três ou quatro horas da tarde, há prevalência dos raios ultravioleta do tipo B. Embora o comprimento de onda desses raios não seja tão longo quanto o do tipo A, ele é mais cancerígeno e provoca mais alterações na pele, entre elas o carcinoma espinocelular.
Sempre se acreditou que os raios ultravioleta do tipo A, que incidem no restante do dia, fossem menos maléficos, apesar de provocarem o envelhecimento precoce da pele por serem mais profundos. Ultimamente, porém, uma série de trabalhos sobre o assunto está relacionando esse tipo de raios à incidência de melanoma, entre todos o mais perigoso dos tumores, pois pode levar o indivíduo ao óbito. O basocelular e o espinocelular são carcinomas mais facilmente curáveis, embora, algumas vezes, provoquem deformidades. O melanoma, no entanto, tem maior capacidade de desenvolver metástases, popularmente chamadas de raízes, e de comprometer o funcionamento de outros órgãos. Por isso, pessoas de pele clara, principalmente, devem saber tomar sol.

Drauzio – O que é saber tomar sol?

Ivan Oliveira Santos – Como regra básica, todos podem e devem tomar sol, mas para cada um existe um limite tolerável de exposição que deve ser respeitado. A pessoa pode identificar seu limite, observando o eritema, ou seja, o vermelhidão ardido que se forma na pele e que incomoda à noite. Há pessoas com pele muito sensível que vão à praia, por exemplo, e nunca conseguem ficar morenas. Essas, infelizmente, não podem tomar muito sol porque não foram preparadas pela natureza para morar em países tropicais como o Brasil ou a Austrália, onde o sol é intenso. Já uma pessoa com pele que chamamos do tipo 3, a que vai à praia e logo consegue ficar moreninha, não tem tanto problema porque essa coloração funciona como um filtro solar que a natureza lhe deu, aliás, o melhor filtro solar que existe, pois protege bastante contra os raios ultravioleta do sol.
Tipos de pele e reação ao sol

Drauzio – Vamos estabelecer como reagem ao sol os diferentes tipos de pele, do mais claro ao mais escuro?(imagem1)
Ivan Oliveira Santos – Pessoas de pele clara como a retratada na foto II têm dificuldade para produzir o pigmento de melanina. A ruiva que aparece na foto I não fabrica eumelanina. Os ruivos têm um pigmento que se chama felmelanina, muito encontrado nos escoceses e irlandeses e com capacidade menor de defendê-los dos raios ultravioleta do sol. Por isso, esse tipo de pele é mais sensível até mesmo que a dos loiros, mas menos sensível do que a dos albinos que nunca ficam bronzeados. As fotos III e IV registram um tipo de pele com maior capacidade de defesa. Tomando um pouco de sol, essas pessoas praticamente não ficam vermelhas e, já no dia seguinte, estão moreninhas. Elas possuem uma defesa natural contra os raios ultravioleta e não precisam preocupar-se tanto, embora tenham que tomar cuidado porque o sol envelhece a pele e a possibilidade de formar um câncer sempre existe.

Drauzio – Do ponto de vista da resistência ao sol, a pele negra (foto V) é a ideal, você não acha?
Ivan Oliveira Santos – É a campeã. É raro encontrar um câncer de pele nos negros. Quando o problema aparece, principalmente o melanoma, ocorre na região plantar e na palma da mão, superfícies despigmentadas, onde não existe defesa, e a doença talvez se manifeste por causa do atrito a que essas áreas estão expostas.(imagem 10)

Drauzio – Sempre digo que a pele negra é uma pele superior. Se alguma espécie de preconceito se justificasse, deveria ser da negra contra a pele branca.

Ivan Oliveira Santos - Os negros são muito mais preparados para viver num país tropical como o nosso do que os brancos.
Critério na escolha dos protetores solares

Drauzio – Que critério as pessoas devem usar para escolher o fator de proteção solar dos produtos encontrados no mercado?

Ivan Oliveira Santos – Para pessoas de pele normal, que não têm casos de câncer de pele na família nem nunca tenham manifestado o problema, o fator de proteção solar número 15 é o que representa melhor custo-benefício, porque consegue oferecer 94% de proteção contra o raio ultravioleta do tipo B. Além disso, os produtos mais modernos protegem não só contra o UVB (ultravioleta do tipo B) como também contra o UVA (ultravioleta do tipo A), uma vez que a tendência atual é creditar uma serie de lesões, incluindo o melanoma e o envelhecimento precoce, à ação dos raios UVA.
Em relação ao custo-benefício, portanto, protetor solar fator 15 é o indicado porque garante 94% de proteção. Se a pessoa usar o fator 33, aumentará esse índice para 97%, o que não representa uma diferença significativa.

Drauzio – As pessoas acham que se usarem o fator 60, por exemplo, estarão mais protegidas. Isso é verdade?

Ivan Oliveira Santos – Atingir 100% de proteção é impossível nem vale a pena. É preciso tomar um pouco de sol para estimular a pele. O contraproducente é a pessoa ficar trancada no escritório o ano inteiro e, sem proteção alguma, querer bronzear-se de uma hora para outra. Além de estragar suas férias, vai provocar o envelhecimento da pele e o aparecimento de lesões. Minha advertência é sempre a mesma: pode ficar moreno, o que não pode é ficar vermelho. Se a pessoa consegue bronzear-se mesmo sem o protetor solar é porque tem uma pele adaptada para receber os raios solares. As outras precisam ficar atentas e o protetor fator 15 pode ajudá-las a defender-se dos danos causados pelo sol.

Drauzio – Para as crianças, vale a mesma indicação?

Ivan Oliveira Santos – Vale também para as crianças. Muitas vezes, o problema não está no fator de proteção, está no saber passar o produto. Não basta aplicá-lo uma única vez antes de ir tomar sol. É preciso repetir a operação pelo menos a cada duas horas, porque 50% do efeito desaparecem com o tempo. Especialmente se a pessoa entrou na água ou suou muito deve refazer a aplicação. Às vezes, ela acha que, passando um protetor fator 60 pela manhã, estará protegida o dia todo, o que é um engano. Se estiver na praia, então, precisa repetir a aplicação com freqüência para garantir o efeito desejado.
Feridas que não cicatrizam

Drauzio – Vamos falar sobre as feridas que não cicatrizam (Imagem 12) e que são os primeiros sinais de câncer de pele.

Ivan Oliveira Santos – Essas feridas que não cicatrizam, os carcinomas, são tumores ligados mais ao sol e aparecem predominantemente em áreas expostas, como a face e o dorso das mãos. Surgem sem causa aparente, primeiro sob a forma de uma pequena mancha avermelhada e, depois, de um nódulo que apresenta uma umbilicação central ou fica um pouco ulcerado. É uma ferida que começa a crescer e não responde ao uso de pomadas cicatrizantes normalmente colocados no local.
Outro indício importante é que ela não dói – “Puxa, doutor, não vi antes porque não doía.” – é o que se ouve com freqüência. O tumor de pele só vai doer quando estiver comprimindo outra estrutura, porque ele não tem enervação. Aliás, todos os cânceres são assim: só doem quando comprimem outras estruturas.
Em geral, esses carcinomas de pele aparecem sem causa aparente em pessoas de pele muito clara e que tomaram bastante sol.

Drauzio – E o que dizer dessas feridinhas que costumam aparecer no local em que os óculos se apóiam no nariz? (figura 11)

Ivan Oliveira Santos – É muito comum ligar essas feridas no nariz aos óculos, porque geralmente elas aparecem em pessoas de certa idade que precisam deles para enxergar melhor. Essas feridas não doem, mas representam o tipo mais freqüente de câncer de pele que se encontra na clínica.
Os óculos não são, porém, a causa de sua incidência. O nariz é o local mais exposto ao sol ao longo da vida e o fator cumulativo dessa exposição pesa muito nesse caso. Por isso, se aparecer uma feridinha no nariz que não cicatriza em um mês ou dois, é indispensável procurar um médico num posto de saúde ou numa clínica para avaliação. Na grande maioria das situações, ela não significa nada importante, mas medidas de prevenção devem ser tomadas.
Melanoma: tumor de maior malignidade

Drauzio – Em geral, o melanoma maligno é um tumor que aparece sobre pintas já existentes e que apresentam alguns sinais importantes. Quais são eles?

Ivan de Oliveira Santos – Na imagem 2, aparece uma lesão pigmentada característica que exige, pelo menos, uma biópsia. Chama a atenção sua assimetria, ou seja, se cortarmos a lesão no meio, uma metade não vai se sobrepor sobre a outra horizontal e verticalmente. Outra característica importante são as bordas irregulares, semelhantes ao desenho do litoral num mapa geográfico. Não se trata de uma lesão redondinha, própria das lesões benignas. A terceira característica está na multiplicidade de cores. Há partes róseas, outras mais escuras, outras negras, marrons, cor de bronze e alaranjadas. As lesões benignas não são assim. Por fim, chama a atenção o diâmetro maior do que 6mm, uma medida que corresponde ao tamanho do fundo de um lápis.
Portanto, a regrinha básica para reconhecer um melanoma maligno e a do ABCD: A de assimetria, B de bordas irregulares, C de cor e D de diâmetro. Se a pessoa tiver uma pinta com três dessas características, deve procurar imediatamente um médico.

Drauzio – Na imagem 3, quais são as características que devem ser notadas?

Ivan de Oliveira Santos – Essa lesão parece ser grande, é assimétrica, tem bordas irregulares e cores diferentes. É negra apenas numa das pontas e de outra cor no restante do nevo. Na imagem 4, também existe uma multiplicidade de cores e contornos irregulares. No centro, há uma área despigmentada que, às vezes, pode indicar uma área de regressão, isto é, a pinta foi se modificando e perdeu a cor escura que havia naquele lugar. Já a imagem 5 apresenta um nevo difícil de ser encontrado. É provável que se trate de um nevo displásico e atípico que pode transformar-se numa lesão maligna. Como é uma lesão assimétrica, tem bordas irregulares e multiplicidade de cores precisa ser retirada.

Drauzio – Há uma crença que pintas com pêlos como essa são sempre nevos benignos. Isso é verdade?

Ivan de Oliveira Santos – Não é. Principalmente os nevos congênitos podem ter pêlos e apresentar sinais de malignidade ou transformar-se numa lesão maligna.

Drauzio – Quais as características da lesão configurada na imagem 6?

Ivan de Oliveira Santos – É uma lesão um pouco mais saliente, assimétrica, com bordas irregulares, cores diferentes e diâmetro maior. Essa lesão vegetante indica um caso grave de um melanoma em evolução. É evidente que quanto mais espessa a lesão, maior a possibilidade de ter-se aprofundado e dado origem a metástases, ou raízes.

Drauzio – Quanto mais espessa e alta a lesão e quanto mais profunda for, pior?

Ivan de Oliveira Santoa - Pior. A imagem 7 mostra um melanoma do tipo disseminativo e superficial. Possui multiplicidade de cores, assimetria e bordas irregulares, sinais indicativos de possível malignidade.
Outra característica que pode se manifestar nos melanomas é a coceira. Se a pessoa diz – “doutor, esta pinta está coçando” - o médico deve observar bem a lesão. O prurido indica que a pinta não é estável e que pode estar crescendo.

Drauzio – Pinta que coça deve sempre ser retirada?

Ivan de Oliveira Santos – Deve sempre ser observada. Às vezes, trata-se de uma queratose seborréica, uma lesão superficial sem complicações. No entanto, isso não invalida que a lesão seja acompanhada atentamente.

Drauzio – Essa lesão da imagem 8 é irregular, mas bem redondinha. Que outras características apresenta?

Ivan de Oliveira Santos – Ela apresenta uma pigmentação diferente na parte inferior, é mais clara no meio e um pouco mais espessa, mais saliente. É um tipo de lesão que precisa ser retirada.
Provavelmente, trata-se de um melanoma nodular que nasceu em cima de uma pinta. Veja que na parte lateral direita parece uma pinta, mas na borda cresceu um nódulo, isto é, já se formou um caroço ali.
Nem todos os melanomas nascem em cima de pintas. Eles podem nascer numa pele normal e irem aumentando de tamanho. Muitas vezes, a primeira manifestação do melanoma nodular é um caroço que surge sem apresentar a fase pré-neoplásica.
A imagem 9 mostra um caso mais grave: um melanoma volumoso e já ulcerado. A ulceração sempre indica um prognóstico pior.

Drauzio – Pinta que sangra deve ser retirada sempre, não é mesmo?

Ivan de Oliveira Santos – Tem que retirar sempre. Antigamente, aprendia-se na escola que o melanoma era um caroço ulcerado do qual saía sangue e que, muitas vezes, doía. Por isso, o diagnóstico era feito tardiamente. Hoje, tentamos fazê-lo cada vez mais cedo, tanto observando as características preconizadas pela regrinha do ABCD como pela dermatoscopia. Assim, conseguimos curar muito mais casos de melanoma do que curávamos no passado.
No Hospital do Câncer, por exemplo, a maioria dos pacientes que recebíamos tinham lesões avançadas. Isso está mudando. As pessoas estão mais informadas o que facilita a prevenção secundária, ou seja, a possibilidade de acompanhar as pintas que nasceram ou estão crescendo e que apresentam características como assimetria, bordas irregulares e multiplicidade de cores. Resultado: pegamos lesões iniciais que podem ser curadas em quase 100% dos casos, dependendo da espessura. Se a espessura for maior do que 4mm, porém, aumenta a probabilidade de formação de metástases o que complica o quadro e dificulta a cura.
Cuidados especiais em pessoas com muitas pintas

Drauzio – Que cuidados têm que tomar as pessoas com muitas pintas espalhadas pelo corpo, essas que são chamadas popularmente de “bananas pintadinhas”, uma vez que não é possível retirar todas elas?

Ivan de Oliveira Santos – Em média, as pessoas têm de 17 a 25 pintas, mas há aquelas que chegam a ter mais de cem pintas, fato que se repete em outros membros da família. Essas precisam ser observadas, especialmente se houver um caso de melanoma num tio ou num avô, por exemplo, porque isso caracteriza a síndrome do nevo displásico ou síndrome do nevo atípico.
Como existe a possibilidade de o melanoma ter origem congênita (8% dos casos), há grupos familiares com incidência maior da doença por causa do número de pintas, pois é evidente que quanto maior ele seja, maior a incidência desses tumores.
No nosso país, talvez pela miscigenação das raças, em 100.000 habitantes apenas 7 ou 8 têm melanoma. No estado de São Paulo, um levantamento realizado em 17 cidades revelou que apenas 4 pessoas em 100.000 desenvolvem a doença.
Miscigenação de raças: fator protetor

Drauzio – Num país como a Austrália, em que a maioria dos habitantes tem pele muito clara e o sol é fortíssimo, esses números são outros, não é?

Ivan de Oliveira Santos – São dez vezes maiores do que no Brasil. A situação geográfica não justifica essa diferença. O Trópico de Capricórnio passa no estado de São Paulo e na província de Queensland, no nordeste da Austrália. Praias existem aqui e lá. A diferença está na miscigenação étnica. O Brasil é um país relativamente protegido porque grande parte significativa da população tem sangue índio e negro e há trabalhos mostrando que essa miscigenação racial tornou nosso povo, de certa forma, mais resistente.
Na Austrália, isso não ocorreu. A maioria da população é branca, descendente de ingleses, escoceses e irlandeses e não se misturou com o aborígene australiano, que é negro, de cabelos escorridos (diferente do africano) e mais resistente ao sol. Como conseqüência, ali se verificou o mais alto índice de melanoma do mundo durante algum tempo. Diante disso, desde a década de 1960, foram criadas campanhas intensivas de esclarecimento mostrando lesões que ajudavam a identificar a doença e a realidade mudou, como mudou a maneira de fazer o diagnóstico. As lesões deixaram de ser avaliadas tardiamente e a conscientização das pessoas permitiu que 87% dos casos pudessem ser curados.
Câncer de pele e bronzeamento artificial

Drauzio – Existe relação entre bronzeamento artificial e câncer de pele?

Ivan de Oliveira Santos – O bronzeamento artificial é condenado pelos médicos do GBM (Grupo Brasileiro de Melanoma) e pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, porque faz uso dos raios ultravioleta do tipo A para deixar as pessoas mais morenas e, em geral, são as de pele mais clara e mais sensível que se valem desse recurso.
O risco elevado que esses os raios ultravioleta tipo A representam, somado ao fator cumulativo que, querendo ou não, existe num país de sol tropical como o nosso, justifica a preocupação de que a exposição por tempo prolongado possa provocar câncer de pele.

Antigamente se pensava que esses raios não tinham contra-indicações. Hoje, há uma série de trabalhos indicando os malefícios que causam na pele e sua influência na formação de melanomas. Por isso, condenamos o bronzeamento artificial, embora reconheçamos que esses aparelhos possam ser benéficos em algumas situações especiais, com nos casos de psoríase, por exemplo.