Drauzio – No passado, diante
de um quadro de AVC, muita gente imaginava que nada mais poderia ser
feito porque o problema já tinha acontecido. Esse é um
conceito superado. Atualmente se sabe que é possível reduzir
os danos provocados pelo AVC desde que ele tenha acabado de acontecer.
Se ocorreu há vários dias , porém, pouco pode ser
feito, porque os danos já estarão instalados.
Eli Evaristo – Algumas intervenções
importantes, que podem ser feitas atualmente, mudaram o panorama de
tratamento dos acidentes vasculares cerebrais. Para começar,
hoje, a postura do médico é mais ativa e dinâmica
no sentido de preservar o mais possível a função
do cérebro, especialmente no grupo de AVC isquêmico, por
sinal, o mais comum, uma vez que mais ou menos 80% dos popularmente
chamados derrames cerebrais são acidentes vasculares cerebrais
isquêmicos.
É sempre bom lembrar ainda que mesmo que a alteração
tenha sido transitória, o paciente deve ser levado para o hospital.
Talvez, o sintoma não mais exista, mas a investigação
urgente da causa desencadeante do problema pode prevenir a ocorrência
de outro episódio em curto espaço de tempo.
Algumas estatísticas mostram que acidentes vasculares isquêmicos
transitórios podem ser prenúncio de um quadro definitivo
que se instalaria nas 48 horas seguintes. Portanto, se a pessoa não
der importância aos primeiros sintomas e marcar uma consulta médica
para quinze ou trinta dias mais tarde, estará correndo um risco
enorme de que algo mais grave aconteça.
Drauzio – Em que consiste o atendimento hospitalar
do paciente com sintomas de AVC transitório?
Eli Evaristo – Assim que a pessoa chega ao hospital
procura-se avaliar o mecanismo desencadeante dos sintomas do AVC transitório
que, muitas vezes, já desapareceram. Diagnosticar doença
aterosclerótica, ou seja, se alguma artéria está
passando por um processo de entupimento, ou um problema cardíaco
que explique a chegada de coágulos no cérebro e introduzir
o tratamento adequado para cada caso enquanto o paciente está
normal, pode prevenir a ocorrência de novos episódios.
Mesmo para os pacientes que chegam ao hospital com um quadro isquêmico
mais dramático e alterações mais graves e intensas,
existem tratamentos possíveis. O mais novo chama-se trombólise
e consiste no uso de uma substância, normalmente por via endovenosa,
para destruir o coágulo que obstruiu a artéria cerebral.
Entretanto, do ponto de vista médico, nem todos os pacientes
podem receber o tratamento trombolítico. O principal critério
para indicá-lo está diretamente ligado ao tempo que
o paciente leva para chegar ao hospital, no máximo três
horas depois do início dos sintomas.
Drauzio –O fato de o paciente precisar receber
o medicamento até três horas depois do início dos
sintomas limita muito o número de casos que podem beneficiar-se
com o tratamento trombolítico.
Eli Evaristo – É verdade. Por isso, faz
muita diferença o reconhecimento precoce dos sintomas. Quanto
mais depressa a comunidade for capaz de identificá-los e buscar
atendimento médico, maior será o número de pessoas
beneficiadas com esse tratamento.
Além de introduzir o tratamento trombolítico, outras
coisas podem ser feitas assim que o paciente chega ao hospital. Com
freqüência ele apresenta outros problemas de saúde,
por exemplo, é diabético. Sabemos que a descompensação
do diabetes na fase aguda e imediata ao AVC piora o prognóstico.
Portanto, é fundamental controlar rigorosamente os níveis
da glicemia visando à melhor recuperação do doente.
O paciente com AVC pode ter distúrbios de deglutição
e alterações de pressão arterial extremamente
perigosas. Embora atualmente sejamos muito mais liberais em relação
aos níveis da pressão arterial, em alguns casos, eles
precisam ser rigorosamente controlados. Todas essas medidas somadas
ao início precoce da fisioterapia contribuem para melhores
resultados na recuperação das funções
comprometidas pela doença.
Drauzio – Resumidamente, o que uma pessoa
pode fazer para evitar um acidente vascular cerebral?
Eli Evaristo –Identificar os fatores de risco
e modificar os que podem ser modificados é o mais importante
para prevenir a doença. Controlar com rigor a pressão
arterial e o diabetes, deixar de fumar e realizar atividade física
representam grande benefício. Se a pessoa tem alguma doença
cardíaca, deve procurar um médico que irá orientá-la
quanto aos tratamentos preventivos adequados para seu caso. Além
disso, se ocorrer algum sintoma que possa sugerir AVC, mesmo transitório,
é fundamental procurar atendimento médico imediatamente
para, se necessário, controlar a doença e prevenir complicações.
-
Principais causas e fatores de risco
Drauzio – Por que acontecem
os acidentes vasculares cerebrais? Qual a causa da obstrução
ou ruptura de um vaso cerebral?
Eli Evaristo – Existem alterações
nos vasos sangüíneos que vão se instalando ao longo
dos anos. Muitas vezes, é necessário muito tempo para
que elas deixem as artérias enfraquecidas, com risco de ruptura
no caso de acidentes hemorrágicos, ou de entupimento nos acidentes
isquêmicos. As razões pelas quais essas artérias
vão ficando doentes são diversas e variam de pessoa para
pessoa.
Drauzio– AVC em crianças
é raro; em pessoas de mais idade, muito freqüente. Quais
são os principais fatores de risco para o derrame cerebral?
Eli Evaristo – Existem fatores de risco que poderíamos
chamar de não modificáveis. Por exemplo, a idade e a genética.
Não dá para modificar as características genéticas
nem fazer uma contagem regressiva nos anos de vida. Com o passar das
décadas, aumenta o risco de desenvolver acidentes vasculares
cerebrais.
No entanto, há fatores de risco modificáveis. Entre
eles destaca-se a hipertensão arterial, principal causa dos
acidentes vasculares cerebrais tanto isquêmicos, quanto hemorrágicos.
Diabetes e as dislipidemias (alterações dos níveis
de colesterol e de triglicérides) são também
fatores de risco importantes, especialmente para as isquemias.
Tabagismo, vida sedentária, obesidade e várias doenças
cardíacas (problemas do ritmo cardíaco, das válvulas
do coração ou infarto do miocárdio) estão
entre os fatores que podem ser tratados a fim de prevenir a ocorrência
de AVC.
Drauzio – Pessoas com parentes próximos
que tiveram acidentes vasculares cerebrais apresentam maior risco de
desenvolver a doença?
Eli Evaristo – Isso depende da causa que levou
o parente a ter AVC. Se na família existe predisposição
genética para a doença, o risco é maior o que não
acontece se a doença foi causada por fatores de risco que poderiam
ter sido modificados e não foram.
Drauzio – Entre todos os fatores de risco
que você citou, quais estão mais relacionados à
ocorrência de AVC?
Eli Evaristo – A hipertensão arterial
é o principal fator de risco. A seguir vêm o diabetes,
as doenças cardíacas e o tabagismo.
Drauzio – Você disse que a hipertensão
arterial pode provocar tanto acidentes isquêmicos quanto hemorrágicos.
Que alterações ela produz nas artérias do cérebro?
Eli Evaristo – A hipertensão arterial
provoca alterações nas paredes das artérias que
não são necessariamente do mesmo tipo. No caso da isquemia,
a longo prazo, ocorre o processo de aterosclerose, ou seja, a deposição
de gordura e cálcio na parede do vaso que vai endurecendo lentamente.
Desse modo, as placas de aterosclerose vão estreitando a luz
do vaso por onde o sangue corre até gerar uma trombose, isto
é, o sangue coagula dentro do vaso e interrompe a circulação
sangüínea. Portanto, a hipertensão arterial é
fator de risco para a aterosclerose, que é fator de risco para
o AVC isquêmico.
Nos acidentes hemorrágicos, a hipertensão arterial é
responsável pela fragilidade de alguns pequenos vasos dentro
do cérebro que, com o decorrer do tempo, podem romper-se e
provocar sangramento comprometendo a região em que se localizam.
-
Sintomas
Drauzio – O acidente vascular
cerebral é uma das doenças que podem apresentar os mais
variados sintomas porque eles dependem da área do cérebro
atingida pela hemorragia ou pela falta de circulação.
Quais são os sinais mais freqüentes dos assim chamados derrames
cerebrais?
Eli Evaristo – As pessoas conhecem relativamente
bem os sintomas do infarto do miocárdio: dor no peito que se
irradia para o braço, pescoço ou maxilas, sudorese, falta
de ar, etc. Diante deles ninguém hesita em procurar atendimento
médico-hospitalar com urgência.
No entanto, em se tratando de AVC, como a apresentação
dos sintomas é muito variada, a dificuldade em reconhecê-los
é maior e, portanto, maior é a demora para buscar atendimento
num hospital, o que agrava o problema.
De modo geral, acidentes vasculares cerebrais provocam alterações
motoras, assim como dormência e formigamento que, com freqüência,
acometem apenas um lado do corpo. A pessoa pode sentir ainda súbita
fraqueza muscular (total ou parcial) ao segurar um objeto, mexer a mão,
a perna ou o rosto. Podem ocorrer também alterações
da visão como redução do campo visual, ou enxergar
um lado meio nebuloso ou escuro ou a perda total da visão de
um dos olhos.
Outro sintoma comum são as alterações da fala.
Os familiares notam que a fala do paciente se tornou arrastada ou percebem
sua dificuldade de articulação ou de expressão.
Ele sabe o que quer dizer, está compreendendo, mas na hora de
expressar-se, não consegue fazê-lo.
Acima de tudo, é de extrema importância destacar que os
sintomas dos acidentes vasculares se instalam subitamente. A pessoa
foi dormir bem e acordou com um problema motor, por exemplo, ou estava
trabalhando e de repente não conseguiu realizar determinada atividade.
Dor de cabeça, vômitos ou perda de consciência são
sintomas que podem ocorrer ou não, e são mais comuns nos
quadros hemorrágicos do que nos isquêmicos.
Drauzio – Diante dessa variedade de quadros,
eu me preocupo especialmente com os casos em que os sintomas motores
não são visíveis, embora o AVC tenha atingido regiões
mais nobres do cérebro como as que controlam a memória,
a inteligência, o raciocínio matemático, etc.
Eli Evaristo – Existem áreas do cérebro
relacionadas com certas funções que, quando acometidas
por AVC, produzem alterações que podem não ser
notadas nem pelas pessoas ao redor nem pelo próprio paciente.
Exemplos disso são as alterações de percepção
de certas partes do corpo, a chamada agnosia, mais comum no lado esquerdo
do corpo (uma lesão no lado direito do cérebro faz com
que tenham menos importância as coisas que acontecem do lado esquerdo),
a agnosia visual (dificuldade para reconhecer objetos ou semblantes
de pessoas conhecidas) e distúrbios de memória diferentes
daqueles que se instalam lenta e gradativamente com o passar dos anos
porque ocorrem de forma abrupta e não são percebidos no
momento em que surgiu o problema. No entanto, não se pode deixar
de mencionar que a somatória de pequenos acidentes vasculares
pode também ser a causa desse esquecimento considerado normal,
melhor dizendo, desse prejuízo cognitivo lento e progressivo
que vai aparecendo com a idade.
Drauzio – Você falou em pequenos AVCs.
Em geral, sempre que pensamos em acidentes vasculares, imaginamos um
quadro dramático: a pessoa perdeu o movimento num lado do corpo,
deixou de falar, entortou a boca. Mas, há pequenos acidentes
vasculares que caminham sem que ninguém perceba nem mesmo o próprio
doente e que podem ser múltiplos, especialmente quando os fatores
de risco são mantidos, por exemplo, a pessoa continua fumando.
Quais as conseqüências desses microderrames cerebrais?
Eli Evaristo – Existe um tipo de acidente vascular
isquêmico, que chamamos de lacuna porque provoca uma lesão
pequena dentro do cérebro, mais comumente visto em pessoas com
fatores de risco como a hipertensão arterial, que pode ocorrer
várias vezes sem a pessoa perceber ou porque não sente
nada, ou porque o quadro dura pouco tempo, ou porque as alterações
se normalizam depois de alguns dias.
No entanto, esses pequenos acidentes somados vão acometendo
a memória, a forma de andar - os passos ficam mais curtos -
e comprometem o equilíbrio. Além disso, o AVC lacunar
múltiplo prejudica a deglutição – a pessoa
engasga com muita freqüência – e provoca maior labilidade
emocional (a pessoa fica mais emotiva). Essas alterações
são sutis e vão aparecendo conforme esses pequenos infartos
cerebrais ocorrem.
Drauzio – Eles podem levar à deterioração
progressiva das funções cognitivas, da inteligência,
por exemplo?
Eli Evaristo – Sem dúvida. O AVC lacunar
múltiplo é uma das causas desse prejuízo cognitivo,
embora não seja a mais freqüente. Aquilo que as pessoas
chamam popularmente de esclerose e nós médicos chamamos
de demência pode ser resultado de múltiplos e pequenos
infartos ocorridos nos vasos do cérebro.
-
Importância do atendimento precoce
Drauzio – Vamos focalizar
o atendimento que deve ser prestado ao paciente que manifesta alterações
mais ou menos sutis. O avô vai dormir depois do almoço,
mas acorda estranho, dizendo que não sente o braço direito
e cai quando tenta levantar-se. O que se deve fazer diante da suspeita
de ele ter sofrido um derrame cerebral?
Eli Evaristo – É importante dizer que
esta orientação para o atendimento serve tanto para o
quadro dramático quanto para o quadro sutil. Estou dizendo isso
porque, às vezes, a pessoa apresenta sintomas transitórios
aos quais não é dada devida atenção. Por
exemplo, o braço ficou adormecido por cinco ou dez minutos, depois
voltou ao normal e nenhuma providência foi tomada porque o sintoma
desapareceu.
Drauzio – Em geral, a pessoa acha que a circulação
foi de alguma forma prejudicada…
Eli Evaristo – Acha que deitou em cima do braço,
o que pode até ter acontecido, mas não é a causa
do problema. Por isso, não se deve rotular o episódio
de forma simplista. É melhor avaliar com precisão o sintoma
e valorizá-lo mesmo que tenha durado pouco tempo.
Se a pessoa acordou com déficit neurológico seja lá
qual for, ou se ele se instalou durante o dia, é importante
que seja atendida com rapidez. Isso faz grande diferença para
alguns tratamentos. Portanto, se alguém apresentar súbitas
alterações motoras, de comunicação ou
comportamento, é fundamental providenciar sua remoção
para o hospital com a maior rapidez possível. Quem está
por perto pensa, muitas vezes, que pode ajudar se forem adotados certos
procedimentos, como dar remédio para a hipertensão arterial,
amoníaco para cheirar, ou fazer o paciente deitar-se por alguns
minutos. Nenhuma dessas providências é recomendada, assim
como não se deve oferecer nada para a pessoa beber naquela
hora. Ela pode estar com dificuldade para engolir, pode vomitar e
aspirar o conteúdo gástrico, o que irá agravar
mais ainda a situação. Nessas ocasiões é
sempre melhor procurar um serviço médico de emergência
para atendimento imediato do paciente.
-
Possibilidades de tratamento
Drauzio – No passado, diante
de um quadro de AVC, muita gente imaginava que nada mais poderia ser
feito porque o problema já tinha acontecido. Esse é um
conceito superado. Atualmente se sabe que é possível reduzir
os danos provocados pelo AVC desde que ele tenha acabado de acontecer.
Se ocorreu há vários dias , porém, pouco pode ser
feito, porque os danos já estarão instalados.
Eli Evaristo – Algumas intervenções
importantes, que podem ser feitas atualmente, mudaram o panorama de
tratamento dos acidentes vasculares cerebrais. Para começar,
hoje, a postura do médico é mais ativa e dinâmica
no sentido de preservar o mais possível a função
do cérebro, especialmente no grupo de AVC isquêmico, por
sinal, o mais comum, uma vez que mais ou menos 80% dos popularmente
chamados derrames cerebrais são acidentes vasculares cerebrais
isquêmicos.
É sempre bom lembrar ainda que mesmo que a alteração
tenha sido transitória, o paciente deve ser levado para o hospital.
Talvez, o sintoma não mais exista, mas a investigação
urgente da causa desencadeante do problema pode prevenir a ocorrência
de outro episódio em curto espaço de tempo.
Algumas estatísticas mostram que acidentes vasculares isquêmicos
transitórios podem ser prenúncio de um quadro definitivo
que se instalaria nas 48 horas seguintes. Portanto, se a pessoa não
der importância aos primeiros sintomas e marcar uma consulta médica
para quinze ou trinta dias mais tarde, estará correndo um risco
enorme de que algo mais grave aconteça.
Drauzio – Em que consiste o atendimento hospitalar
do paciente com sintomas de AVC transitório?
Eli Evaristo – Assim que a pessoa chega ao hospital
procura-se avaliar o mecanismo desencadeante dos sintomas do AVC transitório
que, muitas vezes, já desapareceram. Diagnosticar doença
aterosclerótica, ou seja, se alguma artéria está
passando por um processo de entupimento, ou um problema cardíaco
que explique a chegada de coágulos no cérebro e introduzir
o tratamento adequado para cada caso enquanto o paciente está
normal, pode prevenir a ocorrência de novos episódios.
Mesmo para os pacientes que chegam ao hospital com um quadro isquêmico
mais dramático e alterações mais graves e intensas,
existem tratamentos possíveis. O mais novo chama-se trombólise
e consiste no uso de uma substância, normalmente por via endovenosa,
para destruir o coágulo que obstruiu a artéria cerebral.
Entretanto, do ponto de vista médico, nem todos os pacientes
podem receber o tratamento trombolítico. O principal critério
para indicá-lo está diretamente ligado ao tempo que
o paciente leva para chegar ao hospital, no máximo três
horas depois do início dos sintomas.
Drauzio –O fato de o paciente precisar receber
o medicamento até três horas depois do início dos
sintomas limita muito o número de casos que podem beneficiar-se
com o tratamento trombolítico.
Eli Evaristo – É verdade. Por isso, faz
muita diferença o reconhecimento precoce dos sintomas. Quanto
mais depressa a comunidade for capaz de identificá-los e buscar
atendimento médico, maior será o número de pessoas
beneficiadas com esse tratamento.
Além de introduzir o tratamento trombolítico, outras
coisas podem ser feitas assim que o paciente chega ao hospital. Com
freqüência ele apresenta outros problemas de saúde,
por exemplo, é diabético. Sabemos que a descompensação
do diabetes na fase aguda e imediata ao AVC piora o prognóstico.
Portanto, é fundamental controlar rigorosamente os níveis
da glicemia visando à melhor recuperação do doente.
O paciente com AVC pode ter distúrbios de deglutição
e alterações de pressão arterial extremamente
perigosas. Embora atualmente sejamos muito mais liberais em relação
aos níveis da pressão arterial, em alguns casos, eles
precisam ser rigorosamente controlados. Todas essas medidas somadas
ao início precoce da fisioterapia contribuem para melhores
resultados na recuperação das funções
comprometidas pela doença.
Drauzio – Resumidamente, o que uma pessoa
pode fazer para evitar um acidente vascular cerebral?
Eli Evaristo –Identificar os fatores de risco
e modificar os que podem ser modificados é o mais importante
para prevenir a doença. Controlar com rigor a pressão
arterial e o diabetes, deixar de fumar e realizar atividade física
representam grande benefício. Se a pessoa tem alguma doença
cardíaca, deve procurar um médico que irá orientá-la
quanto aos tratamentos preventivos adequados para seu caso. Além
disso, se ocorrer algum sintoma que possa sugerir AVC, mesmo transitório,
é fundamental procurar atendimento médico imediatamente
para, se necessário, controlar a doença e prevenir complicações.
