Drauzio – Pessoas mais
velhas, em geral, necessitam tomar vários medicamentos. São
remédios para baixar o colesterol, controlar a pressão,
o diabetes e as dores reumáticas. Muitas chegam a tomar de 10
a 15 comprimidos por dia. Se considerarmos que os problemas de visão
e de memória se acentuam com a idade, qual a conseqüência
do uso indevido de medicação na terceira idade?
Anthony Wong – Não gostaria de ser alarmista,
mas infelizmente tenho que citar dados da literatura e da experiência
pessoal. Embora seja pediatra, no departamento de toxicologia tratamos
de pessoas de todas as idades e nas reuniões científicas
internacionais de que participamos são discutidos casos independentemente
da faixa etária que atravesse o paciente.
A medicação inapropriada, a automedicação
e a autoprescrição, principalmente na terceira idade,
é uma causa importante de morte. Um trabalho publicado recentemente
na Finlândia mostrou que quase 25% das mortes de pessoas acima
de 60 anos resultavam do acúmulo ou uso indevido de medicamentos.
Há outros estudos afirmando que os eventos adversos aumentam
conforme cresce o número de remédios prescritos. Se a
pessoa estiver tomando cinco remédios, a incidência é
menor do que 1%. De cinco a dez, passa para 8% e de dez a quinze, para
25%. Mais do que quinze, atinge 43%, quase a metade dos pacientes. Realmente,
visão e memória comprometidas agravam a situação,
mas esse não é o único ponto a considerar. Como
os sintomas são diversos, a pessoa acaba consultando três
ou quatro médicos diferentes e se esquece de contar para cada
um deles o que o outro prescreveu. Resultado: a pessoa chega a tomar
um número absurdo de comprimidos num único dia. Além
disso, e infelizmente, muitos médicos não conhecem a interação
dos medicamentos e sequer lêem a bula que acompanham os remédios.
Sabe por que, sendo pediatra, enveredei pelos caminhos da toxicologia?
Por uma experiência que tive na UTI do Hospital das Clínicas.
Uma garotinha de quatro meses foi internada com infecção.
Demos-lhe um antibióticos dos mais potentes da época e
a doença regrediu. Todavia, apesar do hemograma quase normal,
ela continuava muito abatida. A conduta médica indicada em casos
como esses é averiguar a existência de outras doenças
que justifiquem o quadro. Para tanto, é preciso começar
da estaca zero. A medicação foi reduzida a um antibiótico
e a um remédio contra a dor e reintroduziu-se a alimentação
normal da criança que, em 36 horas, estava disposta e corada.
É uma pena, mas isso acontece muitas vezes nos hospitais. No
afã de combater uma doença, usamos remédios demais
que interferem um no metabolismo do outro e acabam intoxicando ou neutralizando
seus efeitos. Por isso, é sempre importante repensar a terapêutica
adotada.
-
Diferença entre autoprescrição e autoprescrição
Drauzio – Qual a diferença
entre autoprescrição e automedicação?
Anthony Wong – A automedicação que todo
o mundo condena, muitas vezes, é desejável. Há
até uma recomendação da Organização
Mundial de Saúde de que a automedicação responsável
é benéfica para o sistema de saúde. Por quê?
Porque nos casos de uma simples dor de cabeça ou de dente, de
cólicas abdominais ou menstruais, por exemplo, se a pessoa tomar
um remédio que não tenha tarja na caixa por um período
curto, vai aplacar os sintomas e dar tempo para que o problema se resolva.
Portanto, automedicação responsável é econômica
e ajuda o sistema de saúde como um todo.
Já a autoprescrição, ou seja, o uso por conta própria
de remédios com tarja vermelha ou preta na caixa e que só
podem ser receitados por médicos, é extremamente perigosa.
Para ter-se uma idéia, nos Estados Unidos, onde o hábito
está muito menos arraigado do que no Brasil, a reação
adversa a medicamentos custa mais de seis milhões de dólares
anuais.
-
Diferença entre remédio e veneno está na dose
Drauzio – Todos os medicamentos
têm efeitos colaterais ou há remédios sem essa característica?
Anthony Wong – Há uma frase de Paracelso, um famoso
cientista suíço do passado, que ajuda a clarificar esse
assunto: “Não há nada na natureza que não
seja venenoso. A diferença entre remédio e veneno está
na dose de prescrição”. A água, por exemplo,
pode ser tóxica. Os afogamentos são causados por excesso
de água e ela é um elemento de considerável importância
nos casos de edema cerebral e pulmonar.
Seguindo a mesma linha de pensamento, por estranho que pareça,
o veneno mais perigoso do mundo, a toxina botulínica, é
usado hoje com efeitos terapêuticos e estéticos no botox.
Vale, então, o alerta para as pessoas que consideram inócuos
os analgésicos e os antiinflamatórios porque a maioria
é de prescrição livre. O ácido acetilsalicílico
(AAS) indicado nos casos de reumatismo e para prevenir problemas cardíacos,
se usado na vigência de certas viroses infantis, pode precipitar
uma lesão hepática grave.
Drauzio – Vamos enfatizar essa informação
porque é comum as mães darem AAS aos filhos com febre.
Por que não se deve dar AAS para as crianças na suspeita
de gripes, resfriados, varicela ou catapora?
Anthony Wong – Nas doenças febris, como a catapora
ou varicela, e nas gripes fortes causadas pelo vírus da influenza,
o AAS pode precipitar uma destruição maciça do
fígado. Tanto isso é verdade que esse alerta foi transmitido
aos pediatras do mundo inteiro e a incidência dessa complicação
caiu, só nos Estados Unidos, de 1000 para 26 casos/ano.
Além disso, apesar de ser convenientemente indicado no tratamento
do reumatismo e na prevenção de problemas cardíacos,
pessoas que foram operadas do coração e estão
tomando anticoagulantes dicumarínicos não devem tomar
doses excessivas de aspirina porque a recuperação se
tornará mais difícil uma vez que o AAS é uma
das causas mais importantes de sangramento gastrintestinal.
-
Antiinflamatórios e analgésicos: contra-indicações
Drauzio – Quais as principais
contra-indicações dos antiinflamatórios, medicamentos
vendidos livremente nas farmácias?
Anthony Wong – O diclofenaco é o campeão
de vendas de remédios no Brasil. Há pelo menos 40 marcas
diferentes e ele é realmente útil para uma série
de doenças podendo substituir o AAS no tratamento de entorses
e dor nas juntas. Até para dor de garganta ele vem sendo usado
ultimamente. Consumido em doses maiores, porém, ele aumenta a
incidência de sangramentos gastrintestinais. E tem mais: muitos
pacientes com dores reumáticas ou musculares, além de
antiinflamatórios, tomam analgésicos para obter alívio
maior da dor. Essa associação do diclofenaco (presente
nos antiinflamatórios) com o paracetamol (substância encontrada
em diversos analgésicos) aumenta o risco de lesões nos
rins, especialmente nas pessoas acima dos 40 anos. Tais lesões
chegam a ser tão graves que podem provocar parada da função
renal. Por isso, a Associação Americana de Nefrologia
já emitiu vários pareceres sobre o uso do paracetamol,
pois associado a qualquer antiinflamatório pode aumentar a incidência
de doença renal grave que, entre 10% e 30% dos casos, exige diálise.
Estudos epidemiológicos europeus e americanos já comprovaram
esse fato. Portanto, o paracetamol deve ser usado com cautela e por
tempo determinado e, se possível, procurar alternativas para
sua indicação.
-
Riscos advindos do uso do paracetamol ou acetaminofeno
Drauzio – Quais são
os principais cuidados que se deve tomar com o uso do paracetamol? (É
importante observar que, por razões óbvias, não
citamos os nomes comerciais dos medicamentos, mas basta ler os rótulos
para saber a substância que eles contêm.)
Anthony Wong – O paracetamol ou acetaminofeno, como é
conhecido nos Estados Unidos, é um remédio extremamente
útil nos casos de febre e dor, mas há outros medicamentos
no mercado (inclusive o AAS) mais eficazes do que ele. No entanto, nos
Estados Unidos, até bem pouco tempo, ele era praticamente o único
antipirético e analgésico indicado o que provocou falsa
sensação de segurança e seu uso se popularizou
nos outros países. O problema é que, como seu efeito analgésico
é menos eficiente, a tendência é aumentar a dosagem,
podendo provocar, assim, além de lesão nos rins uma lesão
hepática irreversível que pode até exigir o transplante
desse órgão. E não é difícil alcançar
essa superdosagem porque ele é um analgésico menos ativo
e está presente em outros medicamentos como acontece com quase
todos os antigripais.
Um adulto não pode tomar mais de 4 gramas de paracetamol por
dia. Se tomar dois comprimidos de 750mg, porque um é pouco para
combater a dor que está sentido, já ingeriu 1,5g. Depois,
ele decide tomar dois comprimidos do antigripal mais vendido no mercado
que tem 400mg de paracetamol cada um. Repetindo a medicação
três vezes num mesmo dia, o risco de intoxicar-se aumenta consideravelmente.
Se a pessoa tiver ingerido mais de três doses de álcool,
se estiver vomitando há mais de doze horas, com diarréia
há mais de 48 horas, febre acima de 39,5 graus, ou estiver com
certas doenças tropicais, especialmente dengue, deve tomar paracetamol
com muito cuidado porque essa substância pode provocar lesões
hepáticas com mais facilidade.
Drauzio – Vamos repetir essa informação
porque ela é muito importante. As pessoas que beberam demais
na noite anterior, que estão com diarréia há mais
de 48 horas ou estejam vomitado intensamente há mais de 12 horas,
pessoas desnutridas ou com doenças tropicais como a dengue, por
exemplo, ou que tiveram ou têm hepatite B e C, devem ter cautela
ao usar qualquer formulação que contenha paracetamol.
O estranho nisso tudo é saber que o Ministério da Saúde
recomendava receitar esse medicamento para as pessoas com dengue, já
que a aspirina era contra-indicada nesses casos. Na última epidemia
da doença no Rio de Janeiro, encontrei uma menina que tomava
dois comprimidos de paracetamol de 750mg de cada vez e, no espaço
de poucas horas, havia tomado 12 comprimidos, portanto 9 gramas do remédio,
porque a febre não baixava, correndo o risco de precipitar um
problema hepático muito sério.
Anthony Wong - Até o ano de 2001, essa era realmente
a orientação do Ministério da Saúde. Aí
começaram a aparecer episódios inexplicáveis de
lesão hepática com suspeita de que tivessem sido provocados
por excesso de paracetamol e o Ministério já se manifestou
a respeito afirmando que a dipirona também pode ser recomendada.
Por isso, volto a repetir que remédios considerados seguros
outrora, hoje, à luz de novas evidências epidemiológicas,
devem ser usados com cuidado. Tanto isso é verdade que recentemente
médicos americanos fizeram um apelo veemente ao FDA (Food and
Drugs Administration) para que os produtos contendo acetaminofeno
recebam tarja preta e o aviso: “Se estiver tomando outro remédio
que contenha acetaminofeno, cautela: este produto também contém
essa substância).
-
Vantagens e desvantagens da dipirona
Drauzio - Acho curioso receitar
paracetamol se existe a dipirona, um analgésico e antitérmico
bastante seguro e eficaz.
Anthony Wong – Provavelmente o Brasil seja um dos maiores
consumidores de dipirona do mundo, mas há a suspeita de que ela
possa causar algumas doenças, felizmente não muito freqüentes,
como alterações da medula óssea, o órgão
formador de sangue. Além disso, nos Estados Unidos foi levantada
a possibilidade da vinculação da dipirona com a agranulocitose,
ou seja, a diminuição dos glóbulos brancos. Em
1986, porém, um grupo de pesquisadores europeus fez um trabalho
internacional com mais de 23 milhões de pessoas analisando a
dipirona, o paracetamol ou acetaminofeno e o AAS quanto à incidência
de doenças como aplasia medular e a agranulocitose a conclusão
foi que a pesquisa original americana tinha sido mal conduzida.
De qualquer forma, isso não isenta completamente a dipirona de
apresentar efeitos colaterais como a diminuição mais acelerada
da temperatura e o aumento da sensação de fraqueza. Além
disso, existem pessoas alérgicas a essa substância. Resumindo:
analgésicos, antiespasmódicos, remédios para gripe,
como quaisquer outros, devem ser usados com cautela porque não
existe medicamento que esteja livre de efeitos colaterais indesejados.
-
Colírios e remédios para o nariz
Drauzio – São seguros
esses colírios que as pessoas que usam lente de contato pingam
nos olhos com enorme freqüência?
Anthony Wong – Esse é um tema que sempre abordo
em minhas aulas de toxicologia. Se o colírio for apenas soro
fisiológico isotônico constituído por sal e um pouquinho
de benzalcônio não há maiores inconvenientes em
usá-lo com certa freqüência . No entanto, a composição
dos que clareiam os olhos é muito semelhante a dos remédios
que dependentes de drogas ou viciados em pingar remédios no nariz
usam. Esses produtos contêm basicamente substâncias vasoconstritoras
(nafazolina e oxidometazolina) que provocam a contração
das artérias da conjuntiva ocular.
É importante, ainda, lembrar que o canal lacrimal estabelece
uma ligação entre o olho e o nariz. Por isso, quando a
pessoa chora, o nariz entope. Da mesma forma, quando se pinga remédio
nos olhos, parte dele desce rapidamente para o nariz e a mucosa nasal
absorve também o medicamento. O uso crônico dos colírios
e descongestionantes nasais com vasoconstritor leva à hipertrofia
da mucosa nasal e, em vez de desentupir o nariz, a médio e longo
prazo provoca entupimentos. E o pior não é isso. Vários
estudos epidemiológicos indicam que o uso crônico dessas
substâncias, tanto no olho quanto no nariz, acarretam a elevação
da pressão arterial média, ou seja, essas pessoas têm
maior tendência a apresentar hipertensão e hipertrofia
da musculatura cardíaca no futuro.
Por isso, pessoas com tendência à arritmia cardíaca
ou que estejam tomando remédios para o coração
devem ter muita cautela ao usar colírios e remédios para
o nariz, porque podem provocar parada cardíaca ou arritmias cardíacas
graves, se eles contiverem vasoconstritores em sua formulação.
-
Soro fisiológico natural é melhor para as crianças
Drauzio – Os colírios
e os remédios para nariz mais comuns, esses que as mães
pingam no narizinho do filho quando está entupido, são
compostos por água, sal e cloreto de benzalcônio, que é
um anti-séptico, um desinfetante. Essas preparações
apresentam alguma contra-indicação?
Anthony Wong – O benzalcônio é um detergente
chamado catiônico. É diferente do detergente de cozinha
e mais parecido com o do amaciante de tecidos. Na verdade, a classificação
química dos dois é praticamente a mesma.
A experiência clínica mostrou que parcela considerável
da população era sensível e, às vezes, alérgica
ao benzalcônio e manifestavam crises de rinite provocadas por
essa substância. Por isso, crianças muito pequenas devem
usar soro fisiológico natural, ou seja, preparado em casa. Para
tanto, basta ferver um litro de água e colocar nove gramas de
cloreto de sódio ( sal de cozinha).
-
Excesso de medicamentos na terceira idade
Drauzio – Pessoas mais
velhas, em geral, necessitam tomar vários medicamentos. São
remédios para baixar o colesterol, controlar a pressão,
o diabetes e as dores reumáticas. Muitas chegam a tomar de 10
a 15 comprimidos por dia. Se considerarmos que os problemas de visão
e de memória se acentuam com a idade, qual a conseqüência
do uso indevido de medicação na terceira idade?
Anthony Wong – Não gostaria de ser alarmista,
mas infelizmente tenho que citar dados da literatura e da experiência
pessoal. Embora seja pediatra, no departamento de toxicologia tratamos
de pessoas de todas as idades e nas reuniões científicas
internacionais de que participamos são discutidos casos independentemente
da faixa etária que atravesse o paciente.
A medicação inapropriada, a automedicação
e a autoprescrição, principalmente na terceira idade,
é uma causa importante de morte. Um trabalho publicado recentemente
na Finlândia mostrou que quase 25% das mortes de pessoas acima
de 60 anos resultavam do acúmulo ou uso indevido de medicamentos.
Há outros estudos afirmando que os eventos adversos aumentam
conforme cresce o número de remédios prescritos. Se a
pessoa estiver tomando cinco remédios, a incidência é
menor do que 1%. De cinco a dez, passa para 8% e de dez a quinze, para
25%. Mais do que quinze, atinge 43%, quase a metade dos pacientes. Realmente,
visão e memória comprometidas agravam a situação,
mas esse não é o único ponto a considerar. Como
os sintomas são diversos, a pessoa acaba consultando três
ou quatro médicos diferentes e se esquece de contar para cada
um deles o que o outro prescreveu. Resultado: a pessoa chega a tomar
um número absurdo de comprimidos num único dia. Além
disso, e infelizmente, muitos médicos não conhecem a interação
dos medicamentos e sequer lêem a bula que acompanham os remédios.
Sabe por que, sendo pediatra, enveredei pelos caminhos da toxicologia?
Por uma experiência que tive na UTI do Hospital das Clínicas.
Uma garotinha de quatro meses foi internada com infecção.
Demos-lhe um antibióticos dos mais potentes da época e
a doença regrediu. Todavia, apesar do hemograma quase normal,
ela continuava muito abatida. A conduta médica indicada em casos
como esses é averiguar a existência de outras doenças
que justifiquem o quadro. Para tanto, é preciso começar
da estaca zero. A medicação foi reduzida a um antibiótico
e a um remédio contra a dor e reintroduziu-se a alimentação
normal da criança que, em 36 horas, estava disposta e corada.
É uma pena, mas isso acontece muitas vezes nos hospitais. No
afã de combater uma doença, usamos remédios demais
que interferem um no metabolismo do outro e acabam intoxicando ou neutralizando
seus efeitos. Por isso, é sempre importante repensar a terapêutica
adotada.
-
Vitaminas: a polêmica está criada
Drauzio – Gostaria de abordar
um assunto bastante polêmico. O ácido fólico é
uma vitamina importante durante a gravidez porque previne formações
inadequadas do tubo neural, isto é, do sistema nervoso da criança.
No entanto, se o fumante toma betacaroteno, aumenta a possibilidade
de contrair câncer de pulmão. Como você vê
essa vitaminoterapia que se transformou numa coqueluche, não
só no Brasil, mas nos Estados Unidos e Europa também?
Anthony Wong – Tudo pode ser veneno. A mesma substância
que, usada nas doses e momentos certos, é remédio, se
usada inadequadamente, pode ser veneno. Isso vale inclusive para as
vitaminas. Estudos epidemiológicos e sistemas de análises
clínicas cada vez mais aperfeiçoados mostraram coisas
que não sabíamos. Por exemplo, as megadoses de vitaminas
não previnem nem curam doenças. Ao contrário, podem
até fazer mal. Durante muito tempo, acreditou-se que as oito
vitaminas que participam da composição do complexo B não
seriam tóxicas. Depois, descobriu-se que a tiamina, a piridoxina,
o ácido nicotínico e a niacina, quando acumulados, eram
potencialmente tóxicos. Hoje se sabe que a superdosagem desses
elementos pode causar uma série de problemas sérios.
Drauzio – Quais os cuidados que se devem
tomar com a vitamina C?
Wong – Antigamente, a única indicação
da vitamina C era para prevenir o escorbuto, a doença dos marinheiros
que ficavam muito tempo em alto mar sem ingerir alimentos frescos. Depois,
ela começou a ser conhecida como uma vitamina segura e com propriedades
antioxidantes ajudando na prevenção de diversas doenças,
entre elas o câncer. Estudos realizados há 5 anos na Inglaterra
revelaram que em doses inferiores a 200mg, ela realmente pode ser benéfica.
Em doses superiores a 250mg, porém, o efeito antioxidante desaparece
e quebram-se as pontes dentro da molécula de DNA, o nosso arquivo
genético. Tanto isso é verdade que hoje há consenso
de que as megadoses são desaconselhadas uma vez que a quantidade
de vitamina C existente na alimentação é mais do
que suficiente para preencher nossas necessidades diárias.
Drauzio – Você receita vitaminas para
uma pessoa que tenha uma dieta normal?
Wong – Só receito para crianças
abaixo de dois anos porque elas tomam pouco sol. Na realidade nem haveria
muita necessidade, mas a mãe fica mais tranqüila.
Na adolescência, principalmente para as meninas, é importante
dar uma reposição de ferro porque, estimuladas pelas
manequins excessivamente magras, deixam de lado uma alimentação
equilibrada e podem desenvolver anemia.
Por outro lado, não se pode negar que a vitamina A é
útil para a visão e o betacaroteno, um bom antioxidante.
No entanto, excesso de vitamina A pode provocar hipertensão
intracraniana, isto é, aumento da pressão dentro do
cérebro, e a criança pode sofrer convulsões.
Excesso de vitamina D também tem contra-indicações
sérias. Pode aumentar a incidência de cálculos
renais e em outros órgãos, e provocar ossificação
exagerada, ou seja, o osso perde a flexibilidade e fica mais sujeito
a fraturas. Num país ensolarado como o Brasil, a necessidade
de doses extras de vitamina D é bastante pequena.
Drauzio – Como se deve orientar as mães
que gostam de dar suplementos com ferro para as crianças?
Wong – Excesso de ferro é perigoso, pois
pode provocar problemas no fígado e nos rins. Uma cientista brasileira
publicou um estudo bem fundamentado relacionando o excesso de ferro
na infância ao desenvolvimento da doença de Parkinson no
futuro. Normalmente, o ferro presente nos alimentos é suficiente
para preencher as necessidades infantis e não há necessidade
de doses suplementares.
