Violência urbana

Drauzio – E em relação às crianças pequenas?

Júlia Greve – Em relação às crianças pequenas, evidentemente o número é menor, mas mesmo assim é assustador. É enorme a quantidade de crianças atingidas por bala perdida, por violência doméstica ou agressão interpessoal, porque elas moram em ambientes onde são comuns os acertos de conta entre gangues comprometidas com o tráfico de drogas.

Mais grave, ainda, é o caso de crianças de 10, 12 anos vítimas de atos violentos não por acaso, mas porque estavam pessoalmente envolvidas com o processo de violência desde muito cedo. Não foi uma bala perdida que as atingiu. Elas faziam parte do grupo envolvido na confusão.

Drauzio – No caso específico da violência doméstica contra crianças, sua impressão é que o número de casos está aumentando?

Júlia Greve – Não conheço estatística segura sobre o assunto, mas tenho a impressão de que há um aumento significativo desses casos. Aparentemente, o fato de ter crescido o número de separações e existirem famílias compostas por pais e mães que não são os de sangue tem pesado no universo da violência doméstica contra criança.

Na verdade, alguns estudos mostram dados alarmantes e crescentes em relação a esse tipo de violência. Apesar de nas classes sociais mais baixas os casos serem mais expostos, o problema não é exclusivo dessa camada social, só que nas outras ocorre de forma mais camuflada.

Drauzio –Com que ferimentos essas crianças costumam chegar ao pronto-socorro?

Júlia Greve – As crianças com síndrome de espancamento chegam geralmente com lesões ósseas, com fraturas múltiplas. Percebe-se, ainda, a existência de calos ósseos indicativos de fraturas anteriores em fase de cicatrização. Em relação à violência doméstica, são mais lesões musculoesqueléticas do que lesões neurológicas.

Sob o ponto de vista físico, essas fraturas costumam não deixar seqüelas, embora as seqüelas psicológicas, sabe-se lá quais serão. Traumas de crânio são mais raros em crianças espancadas, mas ocorrem quando elas são arremessadas pelos adultos.

Drauzio – Quem costuma ser o autor desse tipo de violência?

Júlia Greve – Os familiares mais próximos.

Drauzio – Mais o pai ou mais a mãe?

Júlia Greve – Parece que é mais o pai, geralmente um indivíduo mais violento e usuário de drogas, que traz para casa os problemas da rua. Esses dados, porém, merecem estudo mais aprofundado, pois acho que muitos casos de violência contra a criança estão relacionados à figura materna.

Face oculta da violência

Drauzio – Quais são os acidentados que mais freqüentemente procuram o Hospital das Clínicas, um centro médico bastante representativo na cidade de São Paulo?
Júlia Greve - O Hospital das Clínicas recebe pessoas que sofreram desde acidentes mais simples até os de alta complexidade, aqueles em que o indivíduo sofre lesões em várias partes do corpo e que têm evolução prolongada no que se refere ao tratamento e principalmente à reabilitação.
Na verdade, a epidemia dessa doença contagiosa, que é a violência, está aumentando de forma significativa e atinge principalmente jovens do sexo masculino, abaixo dos 35 anos, que, se sobreviverem, podem ficar com seqüelas ou incapacidades permanentes.
É enorme o número de pessoas que, dois ou três anos após o acidente, continua se submetendo a longos e dispendiosos tratamentos de reabilitação, nem sempre com bons resultados, pelo menos os resultados que os pacientes imaginam e desejam, uma vez que grande parte deles permanece em cadeiras-de-roda, dependendo de terceiros para tocar a vida. Essa face meio oculta da violência impede que se tenha uma dimensão clara dos males que acometem não só quem sofre um ato violento, mas as pessoas ao redor. Dificilmente alguém que não esteja diretamente ligado ao problema faz idéia de sua real dimensão.
Drauzio – Em cada cem pessoas que chegam ao HC vítimas de violência, desde tentativas de assassinato até acidentes de automóvel ou moto, quantas são dispensadas porque tinham ferimentos leves e quantas são internadas e submetidas a tratamento fisiátrico?
Júlia Greve – Considerando o movimento rotineiro do pronto-socorro, pode-se dizer que mais ou menos um quarto desses pacientes permanece internado e que 20% a 30% deles irão manifestar algum tipo de seqüela. Pode não ser uma seqüela permanente, mas será uma seqüela que exige tratamento prolongado, procedimentos cirúrgicos e um processo de reabilitação com equipe multidisciplinar que envolve longos períodos de fisioterapia e terapia ocupacional para que o indivíduo possa retomar a vida. Nem sempre eles conseguem voltar a estudar ou a trabalhar como antes.
Um paciente com lesão na medula espinal que ficou paraplégico vai ter que andar de cadeiras de rodas, talvez dependendo de terceiros para cuidar de si mesmo, porque infelizmente a medicina ainda não encontrou a fórmula para curar esse tipo de lesão.
Em nossa enfermaria, que tem 20 leitos, recebemos por mês de 4 a 5 pacientes novos com lesão da coluna espinal que vão apresentar algum tipo de seqüela.
Epidemia democrática e abrangente

Drauzio – A que classe social pertencem esses jovens?
Júlia Greve – Na verdade, a epidemia é abrangente, mas eu diria que os indivíduos que moram nas periferias das grandes cidades são os mais expostos. Estudos da Organização Mundial de Saúde e de outros órgãos que estudam a violência mostram nitidamente que a maioria das vítimas é constituída por jovens que residem em favelas ou na periferia, locais onde se registra o maior índice de violência interpessoal.
No Hospital das Clínicas, provavelmente por ser um hospital público, atendemos mais pessoas de baixa renda, mas isso não significa que a violência só acometa essa classe socioeconômica. É uma epidemia democrática que atinge ricos e pobres. Se as pessoas verificarem em suas famílias quantos já sofreram alguma forma de violência, um acidente de trânsito, um assalto ou uma agressão física séria, irão perceber que o círculo está se fechando bem mais perto do que poderiam supor.
Novo enfoque de tratamento

Drauzio – Quando me formei na década de 1960, na faculdade de medicina, um jovem que tivesse ficado paraplégico porque havia sofrido um acidente de automóvel ou levado um tiro, recebia atendimento de urgência e, depois, a alta hospitalar com uma receita de cadeira de rodas. Não havia a menor preocupação em adaptar essa pessoa às novas condições de vida. O que mudou esse enfoque nos últimos anos?
Júlia Greve – Acho que estamos conseguindo salvar mais vidas. Muitas pessoas que morriam porque a medicina não tinha como tratar, hoje são tratadas e sobrevivem. Sobrevivem com seqüelas, às vezes muito graves, porque certas lesões deixaram de ser fatais como eram no passado, mas provocam sérios comprometimentos.
Drauzio – A que tipo de lesões você está se referindo?
Júlia Greve – Eu me refiro às lesões neurológicas, aos traumas de crânio e de coluna. Antigamente, o indivíduo que tivesse uma lesão como a de Christopher Reeve, o Super-Homem do cinema, não teria chegado vivo ao hospital, porque a lesão medular foi muito alta e o comprometimento da musculatura respiratória provocaria uma parada da respiração. Ele não só chegou vivo, como está vivo até hoje, vários anos depois do acidente. A qualidade de vida pode ser discutível, mas ele sobreviveu graças aos recursos de reabilitação e à fisioterapia eficiente do ponto de vista respiratório e da manutenção dos movimentos.
Pacientes como Reeve nos fizeram perceber que o indivíduo bem tratado na fase aguda, quando se tenta limitar os danos iniciais, provavelmente usufruirá melhor qualidade de vida. Nesse momento, é indispensável uma abordagem clara da incapacidade e das seqüelas que possam advir. Se o paciente ficar na terapia intensiva, por exemplo, e seu pé permanecer imóvel, estará rígido ao cabo de dois ou três meses e, mesmo que se recupere dos traumas sofridos, vai precisar de cirurgias para poder andar. Por isso, imaginar as possibilidades de evolução do quadro para prevenir o aparecimento de outras seqüelas além das que certamente terá, deve ser preocupação constante de quem lida com esses pacientes. Se a cadeira de rodas for um aparelho adequado para o tipo de lesões de determinado indivíduo, por exemplo, ele será muito mais independente do que se tiver uma cadeira pesada, com rodas que não giram e que não dê firmeza a seu corpo.

Drauzio – Essas pessoas precisam adaptar todo o organismo e especialmente a musculatura para andar na cadeira de rodas, não é?
Júlia Greve – Se pensarmos num atleta, num maratonista, por exemplo, o esforço físico que faz para correr 100m rasos numa velocidade competitiva é quase o mesmo ao de um indivíduo para mover uma cadeira de rodas por 100m. Se ele era sedentário, então, é evidente que não estará preparado para tal demanda física. O processo de reabilitação pressupõe um treinamento que o prepare, da forma mais adequada possível, para valer-se do que lhe sobrou em termos de movimentação do organismo.
É claro que existem seqüelas extremamente graves para as quais a medicina não encontrou respostas terapêuticas satisfatórias. De qualquer maneira, se compararmos os indivíduos que ficaram paraplégicos depois da Segunda Guerra Mundial ou depois da Guerra do Vietnã com os paraplégicos desta guerra urbana, veremos que estes últimos têm perspectiva de uma vida melhor, com muito menos complicações e tempo maior de sobrevivência graças aos cuidados organizados e padronizados de reabilitação.
Tipos de seqüelas da violência

Drauzio – Na casuística de vocês, qual a diferença fundamental entre os vários tipos de seqüela da violência urbana entre os que são feridos por arma de fogo, os que sofrem acidentes de automóvel ou de moto?
Júlia Greve – Pode-se dizer que os motociclistas são mais atingidos nos membros inferiores. Essas lesões podem levar a seqüelas permanentes provocadas por amputações ou por fraturas graves que causam rigidez e imobilidade da perna. Eles apresentam, porém, menos lesões neurológicas.
Já os ferimentos por armas de fogo constituem a causa mais importante de lesão na coluna vertebral, uma estrutura muito comprida. Por isso, a possibilidade de o tiro atingir uma região próxima à coluna ou transpassá-la e provocar paraplegia é muito grande.

Drauzio – Considerando a extensão da coluna vertebral, quais as conseqüências das lesões à medida que sobem da região lombar para a cervical?
Júlia Greve – A coluna possui todos os nervos que levam informações motoras e sensitivas para os membros inferiores e superiores e para o tronco. Quanto mais alta a lesão, mais movimentos serão perdidos. Uma lesão na coluna cervical, isto é, na altura do pescoço, resulta em tetraplegia porque secciona as fibras nervosas e compromete o que fica abaixo do ferimento. Quer dizer, o indivíduo perde o movimento dos braços, do tronco e das pernas. Essa é a lesão de coluna mais grave que existe.
Uma lesão na coluna torácica pode provocar a perda da movimentação das pernas e do tronco e, na coluna lombar, perda da movimentação das pernas. Melhor dizendo: uma lesão mais alta no tórax compromete o movimento dos membros inferiores e a musculatura do abdômen e das costas. O indivíduo fica meio desequilibrado e com dificuldade para sentar-se. Se a lesão for lombar, o equilíbrio melhora e, quanto mais baixa for, maior independência e funcionalidade o paciente vai apresentar. Em lesões da coluna bem baixas, ele pode até preservar alguns movimentos das pernas e não precisar da cadeira de rodas. Às vezes, nem de um aparelho ortopédico tem necessidade.

Drauzio – São muitos os casos de lesões na coluna cervical?
Júlia Greve – São muitos os casos. No trânsito, com a obrigatoriedade do uso do cinto de segurança, as lesões torácicas e lombares praticamente desapareceram. Se os ocupantes do veículo baterem o carro de frente, porém, podem sofrer uma lesão na coluna cervical por causa de um fenômeno chamado chicote.

Drauzio – O impacto do carro em alta velocidade faz com que a cabeça seja jogada para frente e volte num movimento de chicote bastante brusco, não é?
Júlia Greve – A cabeça é praticamente o único segmento que está solto dentro do veículo, se a pessoa estiver usando o cinto de segurança de três pontas. Isso a torna mais vulnerável às lesões da coluna cervical nos acidentes de automóvel.

Drauzio – E os atropelamentos e quedas?
Júlia Greve - Os atropelados ainda sofrem lesões de todos os tipos. Temos observado também um número crescente de acidentes provocados por quedas. Principalmente na periferia, as vítimas são os próprios donos dos terrenos que aos poucos vão construindo suas casas e sobrepondo um andar ao outro. Esse comportamento social que tem se desenvolvido bastante de uns tempos para cá facilita a ocorrência de quedas e de lesões medulares.

Drauzio – Trata-se de um fenômeno nacional. Acabaram-se os telhados nas casas da periferia. Os donos constroem o andar térreo, cobrem com uma laje e esperam juntar um dinheirinho para continuar a construção ou vendem o andar de cima para que outro o faça. Enquanto isso não acontece, as lajes são utilizadas para a mulher estender roupa ou nos churrascos de fim de semana. E ninguém cerca a laje. Na periferia de qualquer cidade brasileira, elas podem ser vistas sem nenhum tipo de proteção ao redor.
Júlia Greve – O número de acidentes por queda de laje tem aumentado muito. Antes, eram quedas de árvores. As pessoas sofriam lesões medulares porque subiam em árvores para apanhar frutas e caíam. Hoje, caem das lajes. Isso fez crescer o número de acidentes, inclusive entre as mulheres que usam esse espaço para colocar varais e estender roupa.

Drauzio – As mulheres são menos atingidas pela violência urbana?
Júlia Greve - As mulheres são muito menos atingidas. No entanto, acho que o comportamento feminino está mudando um pouco. O número de acidentes de trânsito com mulheres mais jovens está aumentando, assim como os casos de violência associados ao consumo de álcool, mas a proporção é ainda de cinco ou seis homens para uma mulher.
Violência contra crianças

Drauzio – E em relação às crianças pequenas?
Júlia Greve – Em relação às crianças pequenas, evidentemente o número é menor, mas mesmo assim é assustador. É enorme a quantidade de crianças atingidas por bala perdida, por violência doméstica ou agressão interpessoal, porque elas moram em ambientes onde são comuns os acertos de conta entre gangues comprometidas com o tráfico de drogas.
Mais grave, ainda, é o caso de crianças de 10, 12 anos vítimas de atos violentos não por acaso, mas porque estavam pessoalmente envolvidas com o processo de violência desde muito cedo. Não foi uma bala perdida que as atingiu. Elas faziam parte do grupo envolvido na confusão.
Drauzio – No caso específico da violência doméstica contra crianças, sua impressão é que o número de casos está aumentando?
Júlia Greve – Não conheço estatística segura sobre o assunto, mas tenho a impressão de que há um aumento significativo desses casos. Aparentemente, o fato de ter crescido o número de separações e existirem famílias compostas por pais e mães que não são os de sangue tem pesado no universo da violência doméstica contra criança.
Na verdade, alguns estudos mostram dados alarmantes e crescentes em relação a esse tipo de violência. Apesar de nas classes sociais mais baixas os casos serem mais expostos, o problema não é exclusivo dessa camada social, só que nas outras ocorre de forma mais camuflada.
Drauzio –Com que ferimentos essas crianças costumam chegar ao pronto-socorro?
Júlia Greve – As crianças com síndrome de espancamento chegam geralmente com lesões ósseas, com fraturas múltiplas. Percebe-se, ainda, a existência de calos ósseos indicativos de fraturas anteriores em fase de cicatrização. Em relação à violência doméstica, são mais lesões musculoesqueléticas do que lesões neurológicas.
Sob o ponto de vista físico, essas fraturas costumam não deixar seqüelas, embora as seqüelas psicológicas, sabe-se lá quais serão. Traumas de crânio são mais raros em crianças espancadas, mas ocorrem quando elas são arremessadas pelos adultos.
Drauzio – Quem costuma ser o autor desse tipo de violência?
Júlia Greve – Os familiares mais próximos.
Drauzio – Mais o pai ou mais a mãe?
Júlia Greve – Parece que é mais o pai, geralmente um indivíduo mais violento e usuário de drogas, que traz para casa os problemas da rua. Esses dados, porém, merecem estudo mais aprofundado, pois acho que muitos casos de violência contra a criança estão relacionados à figura materna.
Qualidade da sobrevida das vítimas da violência

Drauzio – Na verdade, nós não temos uma idéia das conseqüências médicas da violência a longo prazo. Chamam a atenção os casos rumorosos de pessoas conhecidas no instante que acontecem, mas depois não se fala mais no assunto. Como vivem essas pessoas a longo prazo?
Jùlia Greve – Indivíduos que sofreram traumas graves de crânio, por exemplo, nunca mais voltarão a ser como eram antes. Eles apresentam seqüelas definitivas e permanentes em termos de cognição. Não conseguem comunicar-se adequadamente, perdem a memória e a habilidade de relacionar-se com outras pessoas. Muitos melhoram, voltam a andar, aparecem em alguns eventos sociais, mas não são os mesmos de antes do acidente e é impossível precisar quantos anos de processo de reabilitação, de fisioterapia, de fonoaudiologia são necessários para que atinjam um nível razoável de qualidade de vida. Vítimas de trauma craniencefálico, muitos não conseguem recuperar-se e não mais são vistos, porque ficaram bastante comprometidos e ainda permanecem em processo de reabilitação.
Talvez, o Super-Homem seja o mais conhecido deles. Ele aparece de vez em quando, recuperou um pouco a sensibilidade, mas continua tetraplégico, usando respirador 24 horas por dia, sem se mexer e dependendo de terceiros para tudo. E ele é o Super-Homem, alguém que conta com uma retaguarda de primeira linha. Imagine isso acontecendo com uma pessoa comum, numa família sem recursos, o que significa em termos de desarranjo familiar.
O Brasil, um país pobre, não tem como dar suporte para os indivíduos que ficam incapacitados. Em alguns lugares desenvolvidos, especialmente nos países escandinavos e na Holanda, existe retaguarda para atender os que ficaram tetraplégicos. Aqui, depois de dois ou três meses de internação no Hospital das Clínicas, o que normalmente acontece é a família receber orientações sobre como deve tratá-los e eles voltam para casa. Além de não haver a perspectiva de reassumirem suas atividades profissionais, eles requerem cuidados contínuos de um familiar que também será obrigado a abandonar o trabalho ou de um terceiro que terá de ser remunerado. Sob certos aspectos, transformam-se num peso, especialmente porque, com cuidados adequados, essas pessoas vivem muito tempo, aliás, tudo é feito para que vivam muito tempo.
Como não há solução de cura para esses casos, o melhor remédio continua sendo a prevenção. É preciso pensar não só nas mortes provocadas pela violência, mas nas pessoas que ficam incapacitadas e em suas famílias, principalmente as mais pobres, já que não podem contar com ajuda externa para garantir ao doente um mínimo de qualidade de vida.
Drauzio – Esses acidentados que ficam com seqüelas mais graves exigem atenção e cuidados permanentes. Famílias sem recurso devem ficar numa situação muito complicada para prestar o atendimento de que eles tanto necessitam.
Júlia Greve – Depois de algum tempo, eu diria que se nota não uma rejeição, mas um cansaço permeado de certo desânimo porque não há a esperança de regressão do quadro. Isso mina muitas relações familiares. Casamentos se desfazem, filhos não conseguem cuidar dos pais e os próprios pais se cansam de cuidar dos filhos, o que gera uma tensão social nada desprezível.
Outro fato importante é que esses indivíduos são muito jovens, em geral, têm menos de 30 anos e, muitas vezes, eram os responsáveis por manter suas famílias. Some-se a perda do mantenedor ao peso que sua incapacidade significa e o resultado será uma família mais pobre ainda do que era antes.
Sem computar as despesas com o atendimento dentro de um hospital público, com a previdência e com a sociedade como um todo, um trabalho realizado com o IPEA a respeito dos custos de acidentes de trânsito revela que um indivíduo incapacitado por lesão na coluna, um paraplégico, só de assistência médica pós-lesão, nos primeiros dois anos, custa para a família entre 50 mil e100 mil reais. Imagine o que essa cifra representa para quem ganha salário mínimo ou pouco mais que isso. É preciso comprar uma cadeira de rodas e remédios, pagar pessoas que cuidem desse indivíduo que deixa de ter rendimentos porque não consegue mais trabalhar.
Em São Paulo, atualmente, a prevalência de lesão medular para cada milhão de habitantes é igual a sua prevalência no auge da guerra da Bósnia. São 60 ou 70 casos novos por ano. Pode-se dizer, sem exagero, que vivemos num ambiente de guerra.
O Brasil é um país pobre e tem muitos problemas estruturais para resolver, como nutrir bem as nossas crianças e educá-las convenientemente. Vítimas da violência demandam enorme quantidade de serviços médicos. Os pacientes têm dificuldades urinárias e para esvaziar o intestino, sexuais, motoras, de sensibilidade e podem formar escaras na pele. O tratamento é altamente especializado e complexo.
Reabilitação é um processo caro. É longo e exige equipe multidisciplinar. Uma lesão medular faz o indivíduo orbitar pelo menos durante um ano em torno do hospital e do centro de reabilitação. Hoje, há carência desses centros por causa da maior demanda de pacientes vítimas da violência. Às vezes, a pessoa é obrigada a esperar seis meses por uma vaga para ser atendida. É uma situação insustentável. Algo precisa ser feito para controlar a epidemia dessa doença contagiosa que é a violência.