Síndrome metabólica

Drauzio – Há outros cuidados importantes para reverter totalmente o quadro?

Marcello Bronstein – Tudo depende dos problemas de base. O ideal seria que medidas simples, como dieta e exercícios físicos, bastassem para reverter o quadro. No entanto, se o paciente não quer ou não pode fazer dieta adequada e praticar exercícios, ou mesmo fazendo não consegue controlar alguns componentes da síndrome, a intervenção medicamentosa torna-se obrigatória.

Drauzio – Como funciona a indicação dos medicamentos?

Marcello Bronstein - Ela é dirigida diretamente para as alterações que o paciente apresenta. Se a pressão arterial estiver alta, os esforços se voltarão no sentido de controlá-la, tomando extremo cuidado porque alguns medicamentos para hipertensão podem piorar o diabetes. Os diuréticos são exemplo típico de medicamentos usados para a pressão alta que podem agravar o quadro de intolerância à glicose.

Metformina e glitazona são as drogas indicadas para combater a intolerância à glicose e o diabetes, se ele já estiver instalado. Chamadas de sensibilizadores de insulina, sua função não é produzir esse hormônio. É diminuir a parede constituída pelo tecido gorduroso para facilitar sua passagem a fim de que a glicose seja metabolizada adequadamente. A metformina é especialmente muito útil, uma vez que as glitazonas podem acentuar o aumento de peso.

No caso das alterações do colesterol e dos triglicérides, as estatinas, fibratos ou o ácido nicotínico (niacina) são opções bastante válidas.

Drauzio – Às vezes, tentamos controlar sem medicamentos os níveis de colesterol e triglicérides discretamente aumentados, desde que a pessoa não apresente outros fatores de risco. Na síndrome metabólica, é aceita essa conduta?

Marcello Bronstein - Em geral, na síndrome metabólica, colesterol alto não é o único fator de risco presente e, somado aos outros fatores, potencializa o problema. Por isso, todos os parâmetros alterados devem ser tratados e revertidos. Por isso, a conduta tem de ser diferente da indicada para a pessoa sem a síndrome que apresenta elevação discreta do colesterol.

Características da síndrome metabólica

Drauzio – Quais são as principais características da síndrome metabólica?
Marcello Bronstein – Quando foi descrita no final da década de 1980, a síndrome X tinha como base a intolerância à glicose e era característica de uma população com maior risco para doenças cardiovasculares e diabetes, não necessariamente diabetes estabelecido, mas uma condição prévia conhecida como resistência à ação da insulina.
Lembrando que, em jejum, a glicemia normal deve estar entre 70 e 100, na síndrome metabólica esses números oscilam entre 100 e 125. Além disso, duas horas depois de ter tomado glicose, se o resultado do exame estiver entre 140 e 200 será indicativo de que a pessoa também apresenta esse tipo de intolerância.
Portanto, a síndrome X caracteriza-se pela associação de fatores como intolerância à glicose, hipertensão arterial, distúrbios lipídicos, ou seja, distúrbios da gordura circulante, principalmente aumento do colesterol ruim (LDL) e dos triglicérides, obesidade, em particular a do tipo central, que dá ao corpo o formato semelhante ao da maçã.
Drauzio – Como se constata a existência desse tipo de obesidade?
Marcello Bronstein – Há três formas para determinar a existência de obesidade central ou periférica. Primeira: calcular o índice de massa corpórea (IMC). Para tanto, é preciso dividir o peso pela altura ao quadrado. Se o resultado obtido for superior a 30, a pessoa é considerada obesa. Outra forma é medir a circunferência abdominal (em homens, o valor normal vai até 102 e, em mulheres, até 88cm) e a terceira, estabelecer uma relação entre as medidas da cintura e do quadril. Para tanto, divide-se a circunferência da cintura na altura do umbigo pela circunferência do quadril na porção mais proeminente das nádegas, na altura do trocanter, que se localiza junto à extremidade superior do fêmur. O resultado obtido não deve ultrapassar 0,9 no homem, e 0,85 na mulher.
Atualmente, o que mais se tem usado como critério de identificação da síndrome metabólica é a medida de circunferência abdominal, porque está correlacionada com a obesidade visceral. Isso significa que a gordura não é apenas subcutânea, isto é, que não está localizada apenas debaixo da pele, mas também entre as vísceras e os intestinos. A gordura visceral é a grande vilã dessa síndrome.
Drauzio – Além da pressão arterial elevada, das alterações da glicemia que não chegam a caracterizar diabetes, da gordura abdominal e da alteração dos lípides, como colesterol e triglicérides, que outros fatores de risco devem ser mencionados?
Marcello Bronstein – A síndrome metabólica engloba outros fatores de risco como ácido úrico elevado e microalbuminúria, ou seja, a eliminação de proteína pela urina, em quantidade pequena, mas significativa. Devem ser mencionados, ainda, os fatores pró-trombóticos que favorecem a coagulação do sangue e podem provocar entupimento nas artérias e processos inflamatórios. Hoje, sabemos que existem substâncias ligadas à inflamação da camada interna dos vasos sangüíneos, inflamação que é responsável pela prevalência de doenças cardiovasculares.
Drauzio – Quais são os exames que detectam esse processo inflamatório?
Marcello Bronstein – A maneira mais simples é considerar alguns marcadores no sangue, e são vários os que podem ser medidos laboratorialmente. Por exemplo, um deles é a proteína C-reativa (PCR), que é ultra-sensíve. Apesar de qualquer doença inflamatória poder aumentar a PCR, a tendência é valorizar esse dado como marcador da doença inflamatória vascular.
Resistência à insulina

Drauzio – Quais são as pessoas que correm maior risco de desenvolver a síndrome metabólica?
Marcello Bronstein – Em geral, a síndrome metabólica está associada à obesidade central, embora isso não seja imprescindível. Por quê? Porque o denominador comum, na maioria dos casos, é a resistência à insulina.
Vou tentar explicar, em termos simples, o que acontece. Insulina é o hormônio que metaboliza a glicose, isto é, que queima o açúcar e promove sua deposição no corpo sob a forma de gordura ou de músculo. Pessoas com excesso de peso tendem a apresentar resistência à insulina. É como se essa substância para agir tivesse de atravessar uma parede que a obesidade tornou mais espessa e difícil de transpor. Conseqüentemente, os níveis de insulina sobem no sangue, porque o pâncreas passa a produzir mais esse hormônio a fim de evitar o estabelecimento de diabetes. Esse aumento na produção de insulina está relacionado com a retenção de sódio no organismo, o que significa maior tendência à pressão arterial elevada.
Além de agravar a propensão ao diabetes, a resistência à insulina provoca alterações nos níveis de gorduras no sangue, principalmente nos níveis de triglicérides e do bom colesterol (HDL). Esse é um fator de risco que acomete especialmente o indivíduo acima do peso ou os obesos. No entanto, pessoas com peso praticamente normal podem apresentar resistência à insulina por alteração genética. Vários estudos em andamento estão mostrando que isso acontece.
Drauzio – Pessoas com peso normal, mas com pais diabéticos e hipertensos, têm maior probabilidade de desenvolver essa síndrome?
Marcello Bronstein – Se tiverem resistência à insulina, pessoas com essa herança paterna tendem a desenvolver um quadro mais grave da síndrome metabólica, porque o pâncreas precisará trabalhar muito mais para produzir a insulina necessária para superar essa resistência. Como geneticamente a tendência ao diabetes existe, chega um momento em que ele pede as contas, deixa de funcionar como deveria e a doença, que não havia se estabelecido ainda, manifesta-se.
Fatores de risco

Drauzio – Levando em conta o estilo de vida atual, quais são os hábitos que favorecem o aparecimento da síndrome metabólica?
Marcello Bronstein – Não há dúvida de que a síndrome metabólica é uma doença da civilização moderna, especialmente porque está associada à obesidade e esta, por sua vez, resulta do binômio alimentação inadequada e sedentarismo. Não há como negar que, cada vez mais, as pessoas estão consumindo alimentos muitos calóricos que formam colesterol e triglicérides com facilidade. Outro fator de risco importante é a falta de exercícios. Televisão com controle remoto, carros acionados automaticamente, elevadores no lugar das escadas, tudo colabora para que a economia da atividade física e favorece o sedentarismo.
Drauzio – A partir de que idade, a síndrome metabólica torna-se mais prevalente?
Marcello Bronstein – Em geral, as manifestações começam na idade adulta ou na meia-idade. Aliás, o fator idade é muito importante não só para o diagnóstico, mas para a seleção das pessoas que devem ser avaliadas porque a prevalência da síndrome metabólica aumenta assustadoramente com o passar dos anos. Para ter uma idéia, o número de casos na faixa dos 50 anos é duas vezes maior do que na faixa dos 30, 40 anos.
Drauzio – O sexo também influi?
Marcello Bronstein – Há um predomínio de casos no sexo masculino. Interessante notar, porém, que mulheres portadoras da síndrome dos ovários policísticos, um distúrbio ligado à falta de menstruação, ao crescimento anormal de pêlos e à resistência à insulina, não estão livres da síndrome metabólica, mesmo sendo magras.
Drauzio – De qualquer forma, quando se manifesta nas mulheres, a síndrome predomina nas mulheres menopausadas.
Marcello Bronstein – Com certeza, e está relacionada com o excesso de peso e com a idade.
Drauzio – Em que difere a obesidade nos homens e nas mulheres?
Marcello Bronstein – Os homens apresentam caracteristicamente mais a obesidade abdominal, que deixa o corpo com um formato semelhante ao da maçã. Já a mulher acumula mais gordura na região dos quadris. É a chamada obesidade em forma de pêra, menos ligada à síndrome metabólica.
Diagnóstico e sintomas

Drauzio – Como é feito o diagnóstico da síndrome?
Marcello Bronstein – O diagnóstico leva em conta primeiro as características clínicas (obesidade, hipertensão) e dados laboratoriais: valores de glicemia na faixa de 110, 120, alteração das gorduras no sangue (colesterol elevado às custas do colesterol ruim alto e colesterol bom baixo), níveis de triglicérides e ácido úrico aumentados, microalbuminúria. Bastam dois ou três desses fatores associados no mesmo indivíduo para diagnosticar a síndrome metabólica.
Drauzio – No início, a pessoa com síndrome metabólica não sente absolutamente nada, leva vida normal. Quando a situação começa a ficar perigosa?
Marcello Bronstein – O grande problema é que praticamente todos os componentes da síndrome metabólica são inimigos silenciosos. Não há um quadro de dor de cabeça violenta para alertar que a pessoa pode estar desenvolvendo um aneurisma cerebral.
Colesterol alto, elevação da glicemia que não chega a caracterizar diabetes (a pessoa não urina muito nem bebe muita água), hipertensão, tudo provoca sintomas muito sutis. Entretanto, quanto mais fatores de risco houver, especialmente se estiverem associados ao tabagismo e à ingestão excessiva de álcool, mais a pessoa será candidata a desenvolver problemas graves, tanto é que essa síndrome já foi chamada de quarteto da morte porque todos os componentes são inimigos ocultos e estão ligados à possibilidade maior de óbitos.
Drauzio – Quais as doenças mais freqüentemente associadas à síndrome metabólica?
Marcello Bronstein – Uma delas é o diabetes, que até pode instalar-se como decorrência da própria síndrome. Além da alteração do ácido úrico, que pode ser a causa de uma doença chamada gota, a síndrome dos ovários policísticos e algumas formas raras de lipodistrofias, sem grande relevância populacional também podem estar associadas à síndrome metabólica
Controle da doença

Drauzio – Uma pessoa um pouco obesa, com glicemia 110, 115, pressão arterial 15 por 10, com gordura localizada na região da cintura, e sedentária reúne vários indícios de que é portadora da síndrome metabólica. É possível fazer alguma coisa para que ela consiga reverter esse quadro?
Marcello Bronstein – Dieta adequada e atividade física feitas sistematicamente, em geral, conseguem reverter o quadro e as medidas a serem adotadas levam em conta que a obesidade é o fator que costuma precipitar a síndrome. Portanto, é preciso restaurar o peso ideal seguindo uma dieta menos calórica. As chamadas dietas do Mediterrâneo, ricas em gorduras não saturadas, como óleo de girassol e azeite de oliva, e reduzida ingestão de carboidratos, têm-se mostrado eficazes nesse sentido.
Além das medidas dietéticas, é fundamental praticar exercícios físicos, porque eles aumentam a sensibilidade à insulina. Desse modo, mesmo que a pessoa não emagreça muito, conseguirá diminuir a resistência a esse hormônio.
Drauzio – Quantos quilos a pessoa precisa perder para ter impacto no controle da crise?
Marcello Bronstein – Eu diria que tudo depende do peso inicial. Não se tratando de uma grande obesa, perder 5kg já faz diferença.
Indicação de medicamentos

Drauzio – Há outros cuidados importantes para reverter totalmente o quadro?
Marcello Bronstein – Tudo depende dos problemas de base. O ideal seria que medidas simples, como dieta e exercícios físicos, bastassem para reverter o quadro. No entanto, se o paciente não quer ou não pode fazer dieta adequada e praticar exercícios, ou mesmo fazendo não consegue controlar alguns componentes da síndrome, a intervenção medicamentosa torna-se obrigatória.
Drauzio – Como funciona a indicação dos medicamentos?
Marcello Bronstein - Ela é dirigida diretamente para as alterações que o paciente apresenta. Se a pressão arterial estiver alta, os esforços se voltarão no sentido de controlá-la, tomando extremo cuidado porque alguns medicamentos para hipertensão podem piorar o diabetes. Os diuréticos são exemplo típico de medicamentos usados para a pressão alta que podem agravar o quadro de intolerância à glicose.
Metformina e glitazona são as drogas indicadas para combater a intolerância à glicose e o diabetes, se ele já estiver instalado. Chamadas de sensibilizadores de insulina, sua função não é produzir esse hormônio. É diminuir a parede constituída pelo tecido gorduroso para facilitar sua passagem a fim de que a glicose seja metabolizada adequadamente. A metformina é especialmente muito útil, uma vez que as glitazonas podem acentuar o aumento de peso.
No caso das alterações do colesterol e dos triglicérides, as estatinas, fibratos ou o ácido nicotínico (niacina) são opções bastante válidas.
Drauzio – Às vezes, tentamos controlar sem medicamentos os níveis de colesterol e triglicérides discretamente aumentados, desde que a pessoa não apresente outros fatores de risco. Na síndrome metabólica, é aceita essa conduta?
Marcello Bronstein - Em geral, na síndrome metabólica, colesterol alto não é o único fator de risco presente e, somado aos outros fatores, potencializa o problema. Por isso, todos os parâmetros alterados devem ser tratados e revertidos. Por isso, a conduta tem de ser diferente da indicada para a pessoa sem a síndrome que apresenta elevação discreta do colesterol.
Perguntas enviadas por e-mail

Suyane Cristina Costa – Lajes (SC) –A síndrome metabólica está sempre relacionada com a obesidade das pessoas?
Marcello Bronstein – Em geral, grande parte das pessoas com síndrome metabólica são obesas ou tem sobrepeso, mas o paciente pode ter peso normal, ser portador de resistência à insulina e, conseqüentemente, da síndrome metabólica.
Maria Aparecida de Souza – Recife (PE) – Pessoa com síndrome metabólica pode comer sal?
Marcello Bronstein – O sal está relacionado com a pressão alta que freqüentemente faz parte da síndrome metabólica. Todavia, segundo os novos conceitos para o controle da hipertensão, não existe mais a restrição absoluta de sal na dieta. Obviamente não se deve exagerar no consumo de sal, mas não é preciso retirá-lo totalmente.
Drauzio – Não faz tanto tempo assim que o sal era retirado totalmente da dieta dos hipertensos. O que provocou essa mudança?
Marcello Bronstein – Primeiro, porque a falta absoluta de sal tem algumas repercussões metabólicas desfavoráveis. Depois, porque compromete a palatabilidade da refeição. Não se pode exigir que uma pessoa submetida a um tratamento crônico e de longo prazo retire por completo o sal dos alimentos. Diante de uma situação dessas, é provável que o tratamento seja abandonado depois de algum tempo e é isso o que menos se deseja.
Por fim, por si só, a perda de peso pode reverter o quadro de pressão alta. Se não for assim, podemos recorrer à intervenção medicamentosa.
Paulo Pereira de Souza – Goiânia (GO) –Quem tem síndrome metabólica pode praticar exercícios normalmente?
Marcello Bronstein – Pode e deve. É claro que precisa começar com exercícios adequados à sua condição prévia. Pessoa sedentária, de meia-idade, com problema nas coronárias deve submeter-se a um exame cardiológico, a um teste de esforço para avaliar a intensidade dos exercícios indicados. Uma vez determinada sua capacidade física, pode e deve exercitar-se de forma constante e sistemática.
Lúcia Almeida – Rio de Janeiro (RJ) – Quais são os exames indispensáveis para o diagnóstico de síndrome metabólica?
Marcello Bronstein – Um exame clínico para determinar o IMC, a circunferência abdominal ou a relação cintura/quadril e medir a pressão arterial. Exames laboratoriais de sangue para avaliar os níveis de glicemia, de colesterol e triglicérides são fundamentais e as avaliações secundárias de ácido úrico, eliminação de proteína pela urina e investigação de fatores inflamatórios, como a proteína C-reativa, também são muito importantes.
Sites
www.endocrino.org.br
www.endoclinicasp.com.br