Drauzio – E quando, apesar das medicações ministradas em doses corretas, a dor persiste?
Cláudio Corrêa – Vamos considerar três hipóteses: o paciente não tolera o medicamento, desenvolve alergia por ele ou atingiu a dose limite sem resultados efetivos. Nesses casos, para tratar a neuralgia do trigêmeo existem quatro técnicas. Três delas são chamadas técnicas percutâneas. Realizadas em cinco minutos aproximadamente, sob anestesia local ou sedação, são indicadas para pacientes mais idosos ou para aqueles com contra-indicação de uma cirurgia maior.
A quarta técnica envolve cirurgia mais complexa porque é preciso abrir a base do crânio, procurar o nervo trigêmeo e verificar se ele está comprimindo algum vaso. Essa técnica tem sido indicada para pacientes mais jovens porque envolve neurocirurgia com microscópio e internação na UTI.
Drauzio – Você poderia explicar como são as técnicas percutâneas?
Cláudio Corrêa - Existem três técnicas percutâneas. A primeira consiste em injetar uma substância química chamada glicerol, ou glicerina, ou propanotriol, e está sendo abandonada pelo alto índice de recidiva da dor que apresenta.
A segunda, chamada de lesão por radiofreqüência, foi iniciada em 1932 por um alemão que fazia uma eletrocoagulação. Portanto, ele queimava o nervo. A eletrocoagulação traz danos importantes ao paciente, porque provoca uma lesão não controlada. É como se carbonizássemos o nervo trigêmeo. Ele vai perder a sensibilidade e isso ninguém quer.
Depois de um certo tempo, na década de 1960, surgiu a radiofreqüência que permitiu o controle da temperatura. Eu, particularmente, só indico a radiofreqüência quando existe doença oncológica, ou seja, um tumor maligno. Na imagem 6, aparece o gânglio de onde partem os três ramos do trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular).
A terceira técnica é a que tem sido mais utilizada. Consiste em introduzir um cateter em cuja extremidade existe um balãozinho que é insuflado e distendido por 50 segundos em média exatamente no gânglio que dá origem ao nervo trigêmeo (imagem 7). Feito isso, ele é esvaziado e retirado. A compressão feita em cima do gânglio interrompe a circulação por 50 segundos. Essa falta de circulação como que imobiliza ou neutraliza a área que perdeu a bainha de mielina e desaparece a dor em choque.
Drauzio – Os resultados com o balão são bons?
Cláudio Corrêa - São espetaculares. Essa técnica foi descrita por Müllan e Lichtor no início da década de 1990. Os primeiros estudos foram feitos da Europa, mas todos os trabalhos de revisão que vieram depois mostram que o índice de sucesso dessa técnica é de 98% e que, entre as técnicas percutâneas, essa é a que menos efeitos colaterais provoca.
Drauzio – Há perda de sensibilidade na face?
Cláudio Corrêa – Temporária, dura de 30 a 60 dias no máximo. Na maioria dos casos, a sensibilidade volta ao normal. Alguns pacientes dizem que pequenas áreas ficaram com a sensibilidade diminuída, mas nada que incomode e quando se faz a pergunta – Qual é seu grau de desconforto comparado com as crises que tinha antes? - a resposta é uma só: “Ah, doutor, não me lembre do passado. Agora vivo em paz”.
Drauzio – Você poderia mostrar alguns casos ilustrativos das técnicas percutâneas?
Cláudio Corrêa – Em relação às técnicas percutâneas, o interessante é que o caminho para chegar à região onde fica o gânglio do nervo trigêmeo foi descrito no começo do século passado. 
Esse caminho envolve uma punção realizada ao lado da comissura labial, a demarcação da altura a partir de três centímetros do poro acústico, um buraquinho existente no ouvido, e a linha papilar média (imagem 4). A punção seguindo esses três parâmetros permite que se atinja um pequeno orifício dentro da base do crânio que se chama forâmen e alcance o gânglio onde começa o nervo trigêmeo.
Geralmente, o paciente recebe anestesia local ou leve sedação para realizar a punção que leva mais ou menos dez minutos para ser feita.
Com o rosto na posição que mostra a imagem 5 , pode-se ver a agulha que foi introduzida na região occipital e alcançou o gânglio do nervo trigêmeo. É importante notar que a agulha passou por dentro do crânio e não por fora.
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Características da neuralgia do trigêmeo
Drauzio – O que faz surgir a neuralgia do trigêmeo?
Cláudio Corrêa – Apesar de já ter sido descrita antes de Cristo, a neuralgia do trigêmeo ainda continua provocando polêmica. Como prevalece na população mais idosa, acredita-se que a bainha de mielina que envolve os nervos se perca com o passar do tempo. É um processo degenerativo. Assim como um fio que perdeu a capa envoltória isolante, em determinado ponto ocorre uma descarga elétrica. Portanto, a neuralgia do trigêmeo resulta provavelmente da perda da bainha de mielina que envolve o nervo trigêmeo e que, depois de perdê-la, pode sofrer descargas elétricas. É assim que a explica o paciente que se refere a um choque, a uma dor semelhante a uma fisgada, a uma pontada num dos três territórios da face por onde passa o nervo trigêmeo.
Drauzio – Todos os nervos são encapados pela bainha de mielina. Essa camada que envolve o nervo é fundamental para que ocorra a condução do estímulo de forma harmoniosa. Por que essa dor atinge especialmente o trigêmeo?
Cláudio Corrêa – Essa é uma questão interessante. Vários outros nervos sensitivos que também perdem a bainha envoltória não têm o mesmo padrão de comportamento, ou seja, não provocam dores paroxísticas, agudas rápidas e sem aviso prévio. A única exceção é o nervo craniano chamado glossofaríngeo ligado à enervação na base da língua e na região do ouvido interno e que, às vezes, pode simular um pouco a neuralgia do trigêmeo porque também está num território próximo da face.
Drauzio – Existe alguma explicação lógica para esses episódios?
Cláudio Corrêa – Não existe explicação. É um fato relatado sem nada que possa explicá-lo categoricamente.
Drauzio – As pessoas que tiveram neuralgia do trigêmeo nunca mais esquecem da dor que sentiram.
Cláudio Corrêa – As pessoas são capazes de relatar com detalhes o dia e as circunstâncias do momento, mesmo que o episódio doloroso tenha ocorrido muitos anos antes. Aliás, a neuralgia do trigêmeo é considerada uma das dores mais violentas que afligem o ser humano. Talvez, por esse motivo, as crises nunca sejam esquecidas.
Drauzio – É uma dor mais forte do que a cólica renal?
Cláudio Corrêa – Na literatura, são citadas como violentas as dores do infarto do miocárdio, da cólica renal, de dentes, mas a neuralgia do trigêmeo é considerada a mais violenta das dores crônicas paroxicísticas e repetitivas e, às vezes, perdura por décadas.
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Evolução do quadro
Drauzio – Como evolui o quadro da neuralgia do trigêmeo?
Cláudio Corrêa – Em geral, o primeiro episódio é inesquecível e pode repetir-se numa freqüência extremamente variável de paciente para paciente. Às vezes, ocorre duas, três vezes por dia e em qualquer horário. Também é comum ouvir que, durante anos, as crises eram diárias, desapareceram por seis meses e depois voltaram com mais intensidade e freqüência.
Portanto, a dor em fisgada, repetitiva, sem razão aparente que caracteriza a neuralgia do trigêmeo pode sumir por períodos longos, mas há o risco de que volte a manifestar-se mais freqüente, progressiva e intensamente.
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Possíveis causas
Drauzio – Minha pequena experiência com esse tipo de dor mostra que os doentes tentam sempre encontrar uma explicação para as crises. Foi um golpe de ar ou um trauma, por exemplo. Na sua larga experiência, quais as associações mais freqüentes?
Cláudio Corrêa – Na maior parte das vezes, a dor é relacionada a um tratamento dentário, o que está longe de ser comprovado, embora seja possível acontecer uma lesão de ramos do trigêmeo num tratamento desse tipo, o que provocará um quadro clínico doloroso.
Em 95% dos casos, porém, não existe causa orgânica definida nem trauma prévio que justifique a neuralgia do trigêmeo.
Drauzio – Frio e calor têm alguma influência?
Cláudio Corrêa – Não, embora alguns pacientes refiram que no frio as crises são mais prevalentes.
Drauzio – As causas da neuralgia do trigêmeo são mal conhecidas. O que a medicina sabe hoje a esse respeito?
Cláudio Corrêa – A causa da neuralgia essencial do nervo trigêmeo não é conhecida. No entanto, sabe-se que algumas situações podem provocar a dor. Por exemplo, tumores benignos, meningiomas, neurinomas do nervo trigêmeo são causas comuns de neuralgia trigeminal. Malformação dos vasos localizados na região posterior do encéfalo também pode provocar sintomas similares. Nos casos em que existe um fator orgânico provocador, geralmente o exame neurológico revela alterações, pois além da referencia à dor paroxicística, da dor em choque, existe uma sensação de dormência, de formigamento na face. Já nos 95% dos pacientes com neuralgia sem causa determinada, o exame neurológico é absolutamente normal.
Drauzio – Não há nenhuma alteração perceptível, como um desvio da boca, por exemplo?
Cláudio Corrêa – Não há nenhuma alteração sensorial ou motora. É bom lembrar que 5% dos pacientes com esclerose múltipla, doença com maior prevalência hoje porque as pessoas vivem mais, apresentam também neuralgia do nervo trigêmeo causada por placas depositadas no nível do gânglio trigeminal ou no próprio nervo trigêmeo.
Drauzio – A esclerose múltipla é uma doença basicamente da bainha de mielina. Os nervos vão ficando desencapados.
Cláudio Corrêa – Quando a esclerose múltipla afeta também o nervo trigêmeo pode desencadear um quadro neurálgico.
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Prevalência nos idosos
Drauzio – Você disse que a neuralgia do trigêmeo é uma doença que acomete as pessoas mais velhas.
Cláudio Corrêa – O conceito de pessoas mais velhas tem mudado bastante ultimamente. À medida que vamos chegando nessa faixa etária, empurramos seu início para depois. De qualquer modo, é acima da sexta década de vida que prevalece a neuralgia do trigêmeo. Embora eu já tenha tratado de pacientes com vinte e poucos anos, essa não é a regra, é a exceção. Em geral, mais de 60% dos pacientes que apresentam neuralgia do trigêmeo estão acima dos 60 anos de idade. Portanto, é uma doença que prevalece, digamos assim, na chamada terceira idade ou em idades mais avançadas.
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Histórico das crises
Drauzio – Você disse que o curso da doença é variável. Algumas pessoas podem apresentar várias crises num dia, ou ter uma crise e só depois um intervalo de tempo que pode ser longo, ter outra. Quais seriam os casos mais representativos da doença?
Cláudio Corrêa – Na minha experiência, o histórico mais comum é de pacientes que referem dor há mais de dez anos. No começo, as crises tinham menor freqüência diária, mas foram progressivamente aumentando, mas quase todos apresentam intervalos em que não houve manifestação da doença.
Drauzio – Esses intervalos duram quanto tempo?
Cláudio Corrêa – O tempo varia muito. Pode haver meses ou anos de intervalo. O mais comum são os intervalos de semanas ou de poucos meses entre uma crise e outra. Intervalos de anos constituem as exceções.
Drauzio – Há casos em que o episódio é único, dura alguns dias, desaparece e nunca mais volta?
Cláudio Corrêa – Como sou neurocirurgião, geralmente recebo pacientes triados, que já passaram por neurologistas e por clínicos e não responderam ao tratamento conservador. Pacientes que tiveram um episódio isolado dificilmente chegam ao meu conhecimento. Acredito que um episódio isolado, que dure alguns segundos, embora provoque dor violenta, como se um fio elétrico desemcapado tivesse sido encostado na face, assusta o paciente, mas ele raramente irá procurar um profissional. É claro que a repetição da crise várias vezes num dia e em dias consecutivos o obrigará a buscar ajuda.
Drauzio – Esses episódios duram sempre apenas segundos?
Cláudio Corrêa – Essa é uma característica muito importante da doença. Às vezes, recebo no consultório uma pessoa dizendo que tem neuralgia do trigêmeo. Essa é uma das poucas ocasiões, na minha área, em que descrevo os sintomas da doença e deixo o paciente fazer o diagnóstico. Às vezes, ele ouviu falar que toda a dor na face é sinal de neuralgia do trigêmeo. Isso não é verdade.
Há várias outras causas para as dores na face. A neuralgia típica da face é uma dor constante que não segue o trajeto dos ramos do nervo trigêmeo. As disfunções da articulação temporomandibular podem até simular paroxicismo, um choque, mas provocam dor constante e a região fica sensível à palpação. Alterações na arcada dentária e alguns tumores raros também são causa de dor na face.
A neuralgia do trigêmeo tem esta característica: no intervalo entre uma crise e outra, mesmo que próximas, o paciente é absolutamente isento de sintomas. Ele tem a dor que dura segundos e não sente mais nada. O problema é que o intervalo entre uma e outra pode ser muito pequeno e, em alguns minutos, ocorrem vários episódios seguidos. Nesse caso, o paciente entra num estado de mal de crise.
A dor é tão violenta que o normal é ele dizer que dói sempre, dói demais para chamar a atenção do médico, mas na anamnese fica claro que se trata de uma dor que dura segundos. A proximidade entre uma crise e outra, porém, pode dar idéia de que se trata de um evento mais prolongado.
Drauzio – Os doentes sempre levam a mão ao rosto quando vem a dor?
Cláudio Corrêa – Sempre levam e para isso existe explicação. Quando somos picados por um inseto, qual é nossa primeira reação? Esfregamos o local porque isso estimula uma fibra nervosa mais grossa chamada beta que inibe o fenômeno desagradável. Na neuralgia do trigêmeo, os pacientes têm essa reação reflexa: levam a mão, apertam, seguram e alguns declaram que, apertando a região, a dor alivia. Se o alívio é completo, não temos condição de afirmar. No entanto, já foi observado que, quando a dor é paroxicística, o paciente pressiona a região afetada.
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Gatilho das crises
Drauzio – Estados emocionais, variações de temperatura, de pressão, de ambiente podem disparar as crises?
Cláudio Corrêa – Seguramente, o fator emocional interfere. Não que a emoção simule o efeito doloroso, mas a pessoa se refere a crises mais freqüentes, quando atravessa fases complicadas, quer de natureza amorosa, financeira ou profissional.
Mudanças de temperatura são freqüentemente mencionadas como gatilho das crises, mas isso não foi comprovado, pois algumas pessoas reclamam mais das crises no frio e outras, quando vão à praia, talvez por causa do aumento da pressão.
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Sintomas correlatos
Drauzio – Em medicina, há uma série de distúrbios que provocam paralisia em alguns músculos da face. Exemplo típico é o que chamamos de desvio de rima. A pessoa fica com a boca torta. Esses quadros podem ser confundidos com neuralgia do trigêmeo?
Cláudio Corrêa – O nervo responsável pela mímica da face, aquele que a pessoa usa para sorrir, falar e manter conservada a simetria, é o nervo facial, o sétimo nervo craniano. O trigêmeo é o quinto nervo e está essencialmente ligado à sensibilidade da face. É verdade que o ramo mandibular possui uma porção motora responsável pela enervação do músculo masseter da mastigação que recebe suprimento nervoso motor e não sensitivo do nervo trigêmeo. Por isso, lesão no nervo trigêmeo pode provocar fraqueza na mastigação, mas não paralisia facial. Paralisia facial envolve outro nervo craniano, o nervo facial.
Nas neuralgias do trigêmeo, durante um ou dois meses, a pessoa pode apresentar certa fraqueza para mastigar alimentos duros, um pedaço de carne, uma castanha, mas a mímica da face é preservada.
No entanto, quando o problema está associado a alterações de outros nervos cranianos - um tumor que envolva o nervo trigêmeo e o facial, por exemplo – além de dor, o paciente pode apresentar desvio da rima bucal, comprometimento da motilidade do olho e paralisia da face. Nesse caso, o diagnóstico inclui um conjunto de sinais e sintomas que não se restringem à neuralgia do trigêmeo.
Drauzio – Nas neuralgias do trigêmeo, não há nenhum sinal visível. Há só a sensação de dor lancinante?
Cláudio Corrêa – Pode ocorrer também hiperemia. Durante a crise, o rosto fica vermelho no lado afetado porque o nervo possui um componente sensitivo e um componente neurovegetativo relacionado com a vasodilatação.
Outro dado importante para diagnóstico é a neuralgia do trigêmeo nunca ser uma dor bilateral. Numa fase da vida, ela pode atingir um lado, depois passar para o outro, mas nunca se manifesta nos dois ao mesmo tempo. Às vezes, nos casos de esclerose múltipla, tratamos de um lado durante anos e depois o paciente apresenta a doença no outro lado da face.
Uma crise dos dois lados é considerada uma raridade, uma curiosidade na medicina. Ao longo de minha vida profissional, tive a oportunidade de encontrar apenas dois casos de neuralgia bilateral concomitante.
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Tratamento medicamentoso
Drauzio – Qual o tratamento indicado para quem sofre de neuralgia do trigêmeo?
Cláudio Corrêa – Sou neurocirurgião, mas sigo a regra da medicina que defende começar sempre pela indicação do tratamento mais simples para todas as doenças. Em se tratando de neuralgia do trigêmeo, o mais simples é o tratamento medicamentoso e a primeira escolha recai sobre duas drogas já consagradas no mundo todo (a carbamazepina e a oxicarbazepina) e sobre a gabapentina, lançada mais recentemente. No início, esses medicamentos podem ser administrados em doses menores, mas, se necessário, elas poderão ser aumentadas progressivamente.
Costumo dizer a meus pacientes que nenhum tratamento é isento de risco. Até água, em dose inadequada, pode matar. Por isso, morre tanta gente afogada. Digo isso para ilustrar que é preciso ter cuidado com todos os procedimentos utilizados. Nenhum é perfeito. Embora esses medicamentos possam controlar, às vezes por tempo longo, às vezes por toda a vida, a crise de dor do paciente, é preciso pôr na balança os benefícios e os efeitos adversos que o uso dessas drogas produz.
Drauzio – Quais são os efeitos colaterais mais importantes?
Cláudio Corrêa – A neuralgia do trigêmeo predomina na terceira idade. Às vezes, há necessidade de ir aumentando progressivamente a dose de tal forma que surgem efeitos colaterais. Doses muito elevadas desses medicamentos que, em geral, são anticonvulsivantes, podem provocar desequilíbrio, tontura, diminuição da capacidade de raciocínio.
De qualquer maneira, esse tratamento conservador costuma ser bastante eficaz, mas requer avaliação periódica das condições do paciente para aumentar as doses guardando margem de segurança.
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Procedimentos cirúrgicos
Drauzio – E quando, apesar das medicações ministradas em doses corretas, a dor persiste?
Cláudio Corrêa – Vamos considerar três hipóteses: o paciente não tolera o medicamento, desenvolve alergia por ele ou atingiu a dose limite sem resultados efetivos. Nesses casos, para tratar a neuralgia do trigêmeo existem quatro técnicas. Três delas são chamadas técnicas percutâneas. Realizadas em cinco minutos aproximadamente, sob anestesia local ou sedação, são indicadas para pacientes mais idosos ou para aqueles com contra-indicação de uma cirurgia maior.
A quarta técnica envolve cirurgia mais complexa porque é preciso abrir a base do crânio, procurar o nervo trigêmeo e verificar se ele está comprimindo algum vaso. Essa técnica tem sido indicada para pacientes mais jovens porque envolve neurocirurgia com microscópio e internação na UTI.
Drauzio – Você poderia explicar como são as técnicas percutâneas?
Cláudio Corrêa - Existem três técnicas percutâneas. A primeira consiste em injetar uma substância química chamada glicerol, ou glicerina, ou propanotriol, e está sendo abandonada pelo alto índice de recidiva da dor que apresenta.
A segunda, chamada de lesão por radiofreqüência, foi iniciada em 1932 por um alemão que fazia uma eletrocoagulação. Portanto, ele queimava o nervo. A eletrocoagulação traz danos importantes ao paciente, porque provoca uma lesão não controlada. É como se carbonizássemos o nervo trigêmeo. Ele vai perder a sensibilidade e isso ninguém quer.
Depois de um certo tempo, na década de 1960, surgiu a radiofreqüência que permitiu o controle da temperatura. Eu, particularmente, só indico a radiofreqüência quando existe doença oncológica, ou seja, um tumor maligno. Na imagem 6, aparece o gânglio de onde partem os três ramos do trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular).
A terceira técnica é a que tem sido mais utilizada. Consiste em introduzir um cateter em cuja extremidade existe um balãozinho que é insuflado e distendido por 50 segundos em média exatamente no gânglio que dá origem ao nervo trigêmeo (imagem 7). Feito isso, ele é esvaziado e retirado. A compressão feita em cima do gânglio interrompe a circulação por 50 segundos. Essa falta de circulação como que imobiliza ou neutraliza a área que perdeu a bainha de mielina e desaparece a dor em choque.
Drauzio – Os resultados com o balão são bons?
Cláudio Corrêa - São espetaculares. Essa técnica foi descrita por Müllan e Lichtor no início da década de 1990. Os primeiros estudos foram feitos da Europa, mas todos os trabalhos de revisão que vieram depois mostram que o índice de sucesso dessa técnica é de 98% e que, entre as técnicas percutâneas, essa é a que menos efeitos colaterais provoca.
Drauzio – Há perda de sensibilidade na face?
Cláudio Corrêa – Temporária, dura de 30 a 60 dias no máximo. Na maioria dos casos, a sensibilidade volta ao normal. Alguns pacientes dizem que pequenas áreas ficaram com a sensibilidade diminuída, mas nada que incomode e quando se faz a pergunta – Qual é seu grau de desconforto comparado com as crises que tinha antes? - a resposta é uma só: “Ah, doutor, não me lembre do passado. Agora vivo em paz”.
Drauzio – Você poderia mostrar alguns casos ilustrativos das técnicas percutâneas?
Cláudio Corrêa – Em relação às técnicas percutâneas, o interessante é que o caminho para chegar à região onde fica o gânglio do nervo trigêmeo foi descrito no começo do século passado.
Esse caminho envolve uma punção realizada ao lado da comissura labial, a demarcação da altura a partir de três centímetros do poro acústico, um buraquinho existente no ouvido, e a linha papilar média (imagem 4). A punção seguindo esses três parâmetros permite que se atinja um pequeno orifício dentro da base do crânio que se chama forâmen e alcance o gânglio onde começa o nervo trigêmeo.
Geralmente, o paciente recebe anestesia local ou leve sedação para realizar a punção que leva mais ou menos dez minutos para ser feita.
Com o rosto na posição que mostra a imagem 5 , pode-se ver a agulha que foi introduzida na região occipital e alcançou o gânglio do nervo trigêmeo. É importante notar que a agulha passou por dentro do crânio e não por fora.
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