Doença de Chagas

Drauzio – Como se distribui a doença de Chagas no mundo?

Marcos Boulos – Ela é quase patognômica da América Latina, mais prevalente no Brasil e na Argentina. Os maiores pesquisadores, se não os únicos, estão nesses países, embora alguns uruguaios também atuem nessa área.
Não sabemos por que, mas a doença de Chagas tem manifestações distintas na região sul. Há uma forma da doença que se caracteriza por agredir mais a parte intestinal, outra que agride um pouco mais o coração.

Drauzio – E na Amazônia?

Marcos Boulos – Existem casos da doença de Chagas por transmissão natural e por transmissão oral pelo açaí infectado. De qualquer modo, na Amazônia, a doença não é tão importante. Primeiro, porque o barbeiro não é colonizador de prioridade numa região de mata mais fechada. Prefere regiões onde existam casas. Na verdade, se é que existem barbeiros infectados na Amazônia, a doença de Chagas não chama a atenção porque há outras enfermidades muito mais prevalentes naquela área.

Infecção pelo parasita

Drauzio – Curiosamente, não é através da picada que o barbeiro transmite a doença de Chagas. Você poderia explicar como ocorre a infecção?
Marcos Boulos – O barbeiro adquire o Tripanosoma cruzi picando um hospedeiro intermediário, um gambá, por exemplo. O parasita instala-se no aparelho digestivo do inseto que o elimina pelas fezes enquanto pica uma pessoa. A picada provoca uma irritação e é a própria pessoa que, ao coçar, introduz o parasita no organismo pelo buraco que ali ficou.
Drauzio – Como se desenvolve a doença de Chagas no homem?
Marcos Boulos – O Tripanosoma cai na corrente sangüínea e, numa primeira fase, afeta os gânglios, fígado e baço. Depois, ele se localiza no coração, intestino e esôfago. Esses três últimos são os órgãos que mais padecem porque o parasita se instala na musculatura e promove lesões graves.
Drauzio – A partir do instante em que penetra pela pele, quanto tempo leva o parasita para instalar-se definitivamente nesses órgãos?
Marcos Boulos – Em algumas semanas, ele já está alojado nesses órgãos, comprometendo a musculatura lisa e a estriada. No entanto, nem sempre a pessoa infectada pelo parasita apresenta manifestações clínicas da doença. Às vezes, só vai tomar conhecimento da infecção, 20, 30, 40 anos depois, quando um exame de sangue detecta sinais do Tripanosoma Em alguns casos, o intervalo entre a picada e o surgimento das alterações (aumento dessas áreas porque a musculatura ficou flácida) pode ser de décadas.
Drauzio – Que tipo de estrago o Tripanosoma faz no intestino, esôfago e coração?
Marcos Boulos – Ele destrói a musculatura que vai ficando menos aderente, mais flácida, aumenta de tamanho, o que faz os órgãos crescerem. Coração grande, vulgarmente conhecido como coração de boi, é característica da cardite chagásica. Esse tipo de alteração também acontece no cólon e no esôfago. No cólon, provoca o megacólon chagásico, e o aumento dessa parte do intestino grosso pode provocar retenção das fezes. Às vezes, a pessoa chega a ficar um mês sem evacuar. Quando órgão afetado é o esôfago - megaesôfago chagásico - o principal sintoma é a regurgitação dos alimentos ingeridos.
Reservatórios

Drauzio – Na região de Barcelos, no médio Rio Negro, os habitantes coletam piaçava para fazer vassouras. A primeira coisa que fazem quando se aproximam da touceira é bater na piaçava para espantar os bichos que nela se aninham. E saem aranhas, escorpiões e um bichinho que chamam de barata da piaçava, na verdade, uma espécie de barbeiro, embora não haja focos importantes da doença de Chagas na região.
Marcos Boulos – Algum tempo atrás, em São Paulo, durante um estudo que fazíamos no Vale do Ribeira, capturamos alguns barbeiros infectados pelo Tripanosoma, embora a doença não aparecesse mais nessa região. O provável é que o protozoário consiga manter o ciclo em animais silvestres.
Drauzio – Que animais silvestres servem de reservatório para esse protozoário?
Marcos Boulos – O mais conhecido é o gambá, mas tatus e alguns pequenos roedores também podem servir de reservatório. Já os macacos, aparentemente não têm doença de Chagas.
Drauzio – Estranho como espécies tão dispares possam servir de reservatório?
Marcos Boulos – É estranho mesmo. Por sinal, em Santa Catarina, no episódio recente de transmissão oral, a hipótese é que gambás tenham infectado os barbeiros que se desenvolveram nas canas.
Desinteresse dos laboratórios

Drauzio – O único medicamento conhecido para a doença de Chagas tem participação discreta no tratamento. No entanto, o vírus da Aids sofra mutações muito mais complexas sempre surgem novos medicamentos. O que explica tal diferença é a falta de interesse dos laboratórios por enfermidades como a doença de Chagas?
Marcos Boulos – Absoluta falta de interesse. Tive a ocasião de fazer um levantamento dos medicamentos para tratar doenças tropicais. Nos últimos 25 anos, apenas 0,3% a 0,4% dos produtos farmacêuticos lançados destinavam-se ao tratamento dessas doenças.
Obviamente, a Aids acomete pessoas em qualquer parte do mundo, inclusive nos países ricos. É um problema para brasileiros, americanos, japoneses, franceses, australianos e o interesse na pesquisa é maior porque a venda dos medicamentos promete compensar o investimento. Já as chamadas doenças da pobreza, só uma ou outra desperta algum interesse porque pode representar um risco se o viajante estrangeiro voltar para sua terra infectado.
É o caso da malária, por exemplo. Nos países desenvolvidos, é comum os militares investirem em pesquisa. O exército americano conta com grande força tarefa voltada para a vacina da malária e para o tratamento de doenças parasitárias, porque os soldados fazem incursões por países onde elas existem e voltam doentes. Para a doença de Chagas, nem isso. Como ela acomete pessoas em lugares que talvez eles não tenham intenção de visitar, ou porque não seja de fatalidade aguda, nenhum investimento é aplicado em pesquisa. Na verdade, os medicamentos que usamos hoje para tratamento dessa doença foram criados com outra finalidade para outras doenças.
Drauzio – Existe perspectiva de encontrar uma vacina para a doença de Chagas?
Marcos Boulos – É pequena, apesar do interesse de cientistas brasileiros nessa área. Parasitas grandes como os protozoários, possuem grande variedade de antígenos e proteínas, o que dificulta a confecção de uma vacina. Malária, Chagas, leishmaniose, moléstias freqüentes no Brasil, são provocadas por parasitas grandes, e conseguimos imunizar apenas parte das proteínas produzidas por eles. Com isso, algumas ficam de fora. Obviamente será possível desenvolver uma vacina, se houver interesse e afinco nesse tipo de pesquisa.
Sinais da infecção

Drauzio – Quais são os sintomas que as pessoas picadas pelo barbeiro manifestam nas semanas seguintes à inoculação do parasita?
Marcos Boulos – No local da picada do barbeiro e da penetração das fezes infectadas pelo parasita, o primeiro sinal da inoculação é o inchaço. Se a picada for nas pálpebras, aparece o sinal de Romanã que se caracteriza pelos olhos vermelhos e inchados. É preciso dizer que esses sinais são mais observáveis na face do que nos braços, por exemplo.
Quando o parasita cai na circulação, o principal sintoma é a febre, que pode passar despercebida ou ser atribuída a uma gripe ou outra indisposição qualquer, e que desaparece quando o parasita se localiza em algum órgão. Na fase aguda da doença, a febre pode prolongar-se por uma ou duas semanas, e ser acompanhada de dor mais intensa nos gânglios que, assim como o fígado e o baço, aumentam de tamanho. Esses sinais são perceptíveis pela palpação no exame médico.
Na maior parte dos casos, porém, não acontece nada. O indivíduo não reage tão exuberantemente à infecção pelo Tripanosoma, a febre passa depois de alguns dias, e ele nem se dá conta do que lhe aconteceu, embora o parasita já esteja instalado em alguns órgãos.
Transmissão por transfusão de sangue

Drauzio – O portador assintomático do Tripanosoma estará transmitindo o parasita para outros barbeiros se eventualmente for picado por eles?
Marcos Boulos – Transmite para outros barbeiros e para outros homens se seu sangue for usado numa transfusão. Atualmente, esse tipo de contágio praticamente não existe porque há testes de alta sensibilidade para detectar a presença do parasita no sangue doado.
Drauzio – Cheguei a ver casos de doença de Chagas pós-transfusional no início da carreira…
Marcos Boulos – Eu também vi e, infelizmente, esses casos ainda existem apesar da sensibilidade alta dos exames de sangue para detectar a presença do Tripanosoma. Se lembramos que a porcentagem de acertos desses testes gira em torno de 99,8%, os 0,2% que escapam representam duas pessoas em mil. Isso significa que, eventualmente, em regiões onde existam muitos chagásicos, pode haver transmissão do parasita, embora o sangue doado tenha passado por todas as triagens sorológicas. Felizmente, como o número de pessoas com a doença de Chagas diminuiu muito no Brasil, cada vez é mais difícil que esse tipo de transmissão aconteça.
Controle da doença

Drauzio – A que se deve essa diminuição dos casos de doença de Chagas no Brasil?
Marcos Boulos – Primeiro, o número de casos novos diminuiu muito, porque o barbeiro deixou de existir em regiões onde a transmissão era prevalente. Por exemplo, no interior de São Paulo, tínhamos o triatomíneo, inseto vetor da doença de Chagas, que proliferava nas regiões de Ribeirão Preto, Franca e São José do Rio Preto, por exemplo. Com o desenvolvimento e a urbanização dessas cidades, os barbeiros foram desalojados. Hoje, a transmissão natural do triatomíneo talvez ocorra em áreas muito discretas, como no vale do Jequitinhonha, no norte de Minas Gerais, e em algumas partes do nordeste da Bahia.
Os casos mais antigos também diminuíram porque, em função da idade ou da doença, as pessoas acabaram morrendo. No passado, estimávamos que tínhamos mais de seis milhões de chagásicos no Brasil. Esse número caiu provavelmente para menos da metade nos dias atuais.
Drauzio – Pode-se dizer, então, que a doença de Chagas poderá desaparecer?
Marcos Boulos – A doença está menos prevalente e com tendência a desaparecer, porque está sendo controlada rapidamente.
Transmissão oral

Drauzio – O exemplo clássico do chagásico era da pessoa que havia adquirido a doença do barbeiro que vivia nas reentrâncias das paredes das casas de pau-a-pique e atacava geralmente à noite. Com a construção de casas de alvenaria, perderam esse esconderijo. Entretanto, hoje há casos de transmissão de doença de Chagas sem a participação direta do barbeiro. Foi você quem diagnosticou o primeiro desses casos. Como isso aconteceu?
Marcos Boulos – Há pouco mais de quinze anos, as duas únicas formas conhecidas de transmissão da doença eram pelo barbeiro e pela transfusão de sangue. Um dia, um médico da Paraíba com quadro febril prolongado e sem diagnóstico veio para São Paulo, e eu o internei na enfermaria de moléstias infecciosas do Hospital das Clínicas. Depois de algum tempo, e por mero acaso, um exame revelou a presença do Tripanosoma no sangue dele e vimos que se tratava de um quadro agudo de doença de Chagas. Como havia comentado que a esposa e o filho também tinham tido febre, mais do que depressa comunicamos o fato para a Fundação Nacional de Saúde, e os responsáveis pelo setor nos pediram que fôssemos a Catolé do Rocha, na Paraíba, para investigar o caso.
A colega encarregada de fazê-lo, localizou mais de dez pessoas portadoras de doença semelhante e que todas haviam participado de um churrasco oferecido numa fazenda das redondezas. Como só essas tinham apresentado os sintomas, certamente o problema não estava na carne servida. A suspeita voltou-se, então, para o caldo-de-cana que haviam tomado. Mas, como justificar a infecção pelo caldo-de-cana se nunca se tinha ouvido falar na transmissão oral do parasita da doença de Chagas? De qualquer forma, foram examinar o moedor antigo que havia na fazenda e que não era utilizado havia muito tempo. Para surpresa geral, ele estava cheio de ninhos de barbeiro, de triatomíneos, que foram moídos junto com a cana.
Esse foi o primeiro surto da doença diagnosticado por transmissão oral no mundo. Depois de alguns anos, não mais do que cinco, novo surto surgiu na Amazônia, mais especificamente em Santarém, no Pará, onde estávamos desenvolvendo um trabalho de campo. Nesse caso de transmissão oral, tiveram a doença pessoas que tomaram açaí moído.
Recentemente, dois casos de transmissão oral chamaram atenção: um, em Santa Catarina, com caldo-de-cana e o outro, no Amapá, com açaí. O curioso em Santa Catarina é que a transmissão ocorreu num lugar só Parece que, por causa da temporada de verão, os donos de quiosques da estrada armazenaram muita cana-de- açúcar. Foi nessa cana que os barbeiros infectados, provavelmente triatomíneos, proliferaram e moídos junto com ela contaminaram as pessoas que beberam o caldo.
Drauzio – Contra esse tipo de transmissão não há defesa?
Marcos Boulos – Não existe prevenção. Eu diria, entretanto, que se trata de um evento ocasional, extravagante, que não acontece de rotina. O cuidado que se pode ter é lavar ou descascar a cana antes da moagem. O barbeiro não penetra na cana e, provavelmente, será eliminado se tomarmos esses cuidados. A mesma coisa com o açaí, que deve ser lavado cuidadosamente antes do preparo.
Drauzio – Essa penetração do Tripanosoma pelo aparelho digestivo era completamente desconhecida.
Marcos Boulos – Ninguém acreditava que ela pudesse acontecer. Achava-se que o ácido clorídrico do suco gástrico acabaria com o parasita. Não se sabe ainda exatamente o que acontece. Talvez, a replicação maior do Tripanosoma seja facilitada pela rapidez e pela quantidade com que é ingerido ou, como defendem alguns colegas, essas frutas muito doces sirvam-lhe de caldo de cultura. O provável é que ocorra uma invasão ativa diretamente no sangue e o parasita não passe pelo estômago onde o meio ácido poderia destruí-lo.
Tratamento

Drauzio – Com o passar dos anos, o Tripanosoma provoca dilatação da musculatura cardíaca, do esôfago e do cólon. Uma vez instaladas essas alterações, o que pode ser feito do ponto de vista clínico?
Marcos Boulos – Do ponto de vista clínico, não há o que fazer para corrigir essas seqüelas da doença. As lesões são definitivas e restam os cuidados gerais para controlar os sintomas e evitar inchaços. Medicamentos que aumentam a contratividade do coração, por exemplo, pressupõem algum risco e funcionam pouco porque o coração continua dilatando. Para alguns pacientes chagásicos, a única solução é tentar o transplante cardíaco.
Com relação ao megacólon e ao megaesôfago, também não há possibilidade de tratamento, a não ser submeter o indivíduo a procedimentos cirúrgicos para correção das alterações.
Drauzio – Existe algum medicamento eficaz para tratar a doença de Chagas?
Marcos Boulos – O medicamento existe, mas é tóxico e deve ser ministrado sob supervisão médica continuada, por prazo determinado (geralmente um mês), de preferência com o paciente internado no hospital. Os resultados costumam ser satisfatórios na fase aguda, enquanto o Tripanosoma está circulando no sangue. Na fase crônica, com as lesões instaladas, esse tratamento não funciona mais. A despeito de terem sido descritos casos em que o medicamento foi usado nessa fase porque os pacientes ainda tinham o parasita na circulação sangüínea, levando em conta o custo/benefício, acho que não compensa utilizá-lo mais.
Drauzio – Isso quer dizer que não há tratamento para o chagásico que tenha adquirido o Tripanosoma 20 anos atrás?
Marcos Boulos – A grande maioria dos infectados pelo Tripanosoma não vai apresentar problema nenhum. Mesmo assim, todos precisam ser acompanhados para verificar se, em algum momento, não desenvolvem alguma manifestação da doença. As avaliações cardíacas e gastroenterológicas periódicas são importantes também para prevenir lesões mais graves.
Evolução

Drauzio – A evolução da doença de Chagas é realmente desconcertante. Pessoas que adquiriram o Tripanosoma aos doze anos podem chegar aos 60 anos com o coração um pouquinho dilatado, com alguns sintomas digestivos, mas nada que chame a atenção. Outras, porém, aos 30, 40 anos, apresentam quadros graves. Qual a explicação para essa diferença?
Marcos Boulos – Em todas as infecções, a interação entre parasita e hospedeiro ocorre de maneira diferente. Aliás, a gama de variações do quadro clínico é muito grande e, provavelmente, pode ser atribuída ao sistema imune mais ou menos competente para enfrentar o invasor.
A mesma doença pode não provocar sintomas em algumas pessoas, mas ser a causa da morte, em outras. Tudo depende de como ocorre a guerra. Se o sistema imunológico é rápido, mas incompetente, destrói indiscriminadamente parasita e hospedeiro, que pode ter uma hepatite fulminante, por exemplo. Pessoas com resposta imunológica mais adequada conseguem ficar estáveis, sem lesões importantes.
Portador assintomático

Drauzio – Como você acompanha uma pessoa de 30 anos, com sorologia positiva, mas sem nenhum sintoma da doença de Chagas, que recentemente descobriu ser portadora do parasita?
Marcos Boulos – Procuro saber se tem queixas, as mais variadas, para fazer uma avaliação do funcionamento do aparelho digestivo (se os alimentos voltam depois de ingeridos, se tem obstipação intestinal crônica, etc.) e encaminho para uma avaliação cardiológica. Se nada de específico for encontrado, recomendo que retorne para nova avaliação um ou dois anos depois ou se, por acaso, sentir alguma coisa. É bem provável que esse indivíduo consiga viver harmonicamente com o parasita e não apresente mais nenhum problema. No entanto, precisa de acompanhamento médico para prevenir lesões, principalmente nos órgãos mais afetados pelo Tripanosoma.
Drauzio – Nesse caso, a pessoa pode levar vida normal?
Marcos Boulos – Vida normal. A única recomendação é que evite esforços exagerados. Nada contra praticar esportes. O que não deve, por exemplo, é preparar-se para correr cem metros rasos em dez segundos porque, eventualmente, pode ter uma descompensação da musculatura cardíaca.
Distribuição da doença no mundo

Drauzio – Como se distribui a doença de Chagas no mundo?
Marcos Boulos – Ela é quase patognômica da América Latina, mais prevalente no Brasil e na Argentina. Os maiores pesquisadores, se não os únicos, estão nesses países, embora alguns uruguaios também atuem nessa área.
Não sabemos por que, mas a doença de Chagas tem manifestações distintas na região sul. Há uma forma da doença que se caracteriza por agredir mais a parte intestinal, outra que agride um pouco mais o coração.
Drauzio – E na Amazônia?
Marcos Boulos – Existem casos da doença de Chagas por transmissão natural e por transmissão oral pelo açaí infectado. De qualquer modo, na Amazônia, a doença não é tão importante. Primeiro, porque o barbeiro não é colonizador de prioridade numa região de mata mais fechada. Prefere regiões onde existam casas. Na verdade, se é que existem barbeiros infectados na Amazônia, a doença de Chagas não chama a atenção porque há outras enfermidades muito mais prevalentes naquela área.