Cirurgia das coronárias

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Dr. Noedir Antonio Groppo Stolf é professor livre-docente de Cirurgia Cardiovascular na Faculdade de Medicina da USP, faz parte do Departamento de Cardiopneumologia do INCOR e é membro emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

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Drauzio – Qual a conduta nos casos em que o cateterismo mostrou obstrução numa artéria e sofrimento em determinada área da musculatura cardíaca por causa da circulação sangüínea deficiente?

Noedir Stolf – O primeiro passo é determinar o grau da obstrução. Se for inferior a 50% da luz do vaso, não causará diminuição maior do fluxo; entre 50% e 70% o risco de isquemia é pequeno, mas acima de 70%, aumenta a possibilidade de ocluir o vaso e diminuir muito o fluxo na região da isquemia.
O segundo ponto é determinar a localização e o número de obstruções nas artérias coronárias, que se originam na aorta. A coronária direita é uma artéria isolada e a coronária esquerda se divide precocemente em dois ramos: descendente anterior e circunflexa. Por isso, consideram-se três troncos principais para a avaliação do quadro e a indicação da cirurgia. Se a lesão estiver na parte mais alta da artéria coronária esquerda, a conduta é sistematicamente cirúrgica, porque mais de 90% dos doentes morrerão se o tronco for ocluído.
Outras situações em que a conduta é encaminhar o paciente para a cirurgia é a presença de obstrução em dois ou três ramos arteriais, com graus internos de isquemia. Nos casos de lesão numa única artéria, o recurso terapêutico é o cateterismo intervencionista, isto é, a angioplastia, que consiste na dilatação da artéria seguida do implante de um stent na área obstruída pela placa.

Diagnósticos

a) Exames não invasivos: eletrocardiograma, teste ergométrico, cintilografia.
Drauzio – Como você orienta o doente que se queixa de opressão no peito e falta de ar quando se submete a esforços mais intensos?
Noedir Stolf – O quadro típico de lesões nas coronárias é dor em aperto na parte central do peito, às vezes dor em queimação, que pode irradiar-se para o queixo, para o braço esquerdo ou para os dois braços. Na angina, ela aparece quando o indivíduo faz um esforço de qualquer natureza. No infarto, é uma dor prolongada, com ou sem fator desencadeante, que habitualmente leva à internação na UTI.
Quando os sintomas estão bem delineados, o quadro clínico e o eletrocardiograma mostram alterações suficientes para levantar a suspeita de problema nas coronárias, o doente deve ser encaminhado para estudo mais invasivo, a fim de detectar a presença ou não de estreitamentos ou de obstrução nas coronárias.
Já os quadros que não são típicos de doença coronariana permitem começar a avaliação por exames menos invasivos, como o teste ergométrico, um eletrocardiograma de esforço na bicicleta ou na esteira. Nos pacientes que não podem submeter-se a esforço físico maior, utiliza-se uma droga que estimula o sistema cardiocirculatório.
Outro exame importante para diagnóstico das lesões coronarianas é a cintilografia do miocárdio.
Drauzio – Como é feito esse exame?
Noedir Stolf – Injeta-se uma substância radioativa que se distribui pelo músculo cardíaco, enquanto o paciente faz o teste de esforço. A radiação é captada por um equipamento especial que registra o local em que está deficitária. Como essa capacitação é medida em várias etapas, logo após os exercícios e em repouso, é possível determinar se alguma área sofreu um infarto prévio, ou se, apesar da lesão, o sangue continua fluindo de alguma maneira.
Drauzio – Qual a sensibilidade desses exames para detectar lesões nas coronárias?
Noedir Stolf – Oscila entre 85% e 90% a sensibilidade desses dois exames - eletrocardiograma de esforço e cintilografia do miocárdio com substâncias radioativas - para detectar ou afastar a presença de lesão coronária significativa.
b) Exame invasivo: cateterismo
Drauzio – Quando esses exames mostram alguma alteração, qual é o procedimento?
Noedir Stolf – Pede-se que o paciente faça o cateterismo cardíaco para realizar um estudo angiocardiográfico e, especificamente, uma coronariografia. O cateterismo é classificado como exame padrão ouro para diagnóstico de lesões nas coronárias.
Avaliação dos resultados

Drauzio – Qual a conduta nos casos em que o cateterismo mostrou obstrução numa artéria e sofrimento em determinada área da musculatura cardíaca por causa da circulação sangüínea deficiente?
Noedir Stolf – O primeiro passo é determinar o grau da obstrução. Se for inferior a 50% da luz do vaso, não causará diminuição maior do fluxo; entre 50% e 70% o risco de isquemia é pequeno, mas acima de 70%, aumenta a possibilidade de ocluir o vaso e diminuir muito o fluxo na região da isquemia.
O segundo ponto é determinar a localização e o número de obstruções nas artérias coronárias, que se originam na aorta. A coronária direita é uma artéria isolada e a coronária esquerda se divide precocemente em dois ramos: descendente anterior e circunflexa. Por isso, consideram-se três troncos principais para a avaliação do quadro e a indicação da cirurgia. Se a lesão estiver na parte mais alta da artéria coronária esquerda, a conduta é sistematicamente cirúrgica, porque mais de 90% dos doentes morrerão se o tronco for ocluído.
Outras situações em que a conduta é encaminhar o paciente para a cirurgia é a presença de obstrução em dois ou três ramos arteriais, com graus internos de isquemia. Nos casos de lesão numa única artéria, o recurso terapêutico é o cateterismo intervencionista, isto é, a angioplastia, que consiste na dilatação da artéria seguida do implante de um stent na área obstruída pela placa.
Angioplastia

Drauzio – O que é e como é colocado o stent?
Noedir Stolf – Stent é uma estrutura metálica introduzida fechada na artéria e expandida no local onde está a placa de aterosclerose que provoca o entupimento. Ao ser comprimido, o conteúdo fibrótico da placa é esmagado contra as paredes da artéria e ostentali colocado garante a passagem do sangue.
Esse procedimento é realizado por cateterismo intervencionista, ou seja, utilizando um cateter com visor na extremidade que ajuda a localizar o ponto exato em que está a obstrução.
A primeira geração de stents promoveu um grau bastante alto de recidivas. Já os de segunda geração são impregnados com substâncias que melhoram as condições locais para evitar a volta das lesões, pois diminuem o crescimento de tecido em volta deles. Entre elas destacam-se os quimioterápicos usados no tratamento do câncer para diminuir a proliferação tecidual e as drogas imunossupressoras indicadas para suprimir a rejeição dos órgãos nos transplantes.
Drauzio – O que acontece se o stent for implantado numa artéria com 80% de obstrução?
Noedir Stolf – O grau de estreitamento pode ser abolido totalmente ou pode restar uma pequena obstrução que diminui o calibre da artéria em 20% ou 30%. O controle do procedimento é feito assim que foi realizada a angioplastia e o doente precisa receber drogas para evitar trombose na área manipulada durante a intervenção.
Drauzio – É sempre possível colocar um stent?
Noedir Stolf – Não é. Além do número e da localização das lesões, a extensão da placa, a presença de cálcio na placa e de diabetes são elementos que pesam mais a favor da cirurgia. No caso específico dos diabéticos, estudos estão começando a sugerir que talvez o implante de stents melhore o resultado do tratamento nesses pacientes.
Drauzio – Qual é a proporção de doentes com obstrução nas coronárias que podem implantar stents?
Noedir Stolf – Essa pergunta não tem resposta precisa. Vai depender do ajuizamento do clínico que acompanha o doente, do cirurgião e do hemodinamicista a quem cabe realizar o procedimento de colocação stent. Nos Estados Unidos, os hemodinamicistas são muito agressivos. No Brasil, são menos. Digamos que, se o critério não for muito intervencionista, em média, 30% dos doentes com obstrução das coronárias podem receber o stente 70% são encaminhados para a cirurgia.
Drauzio – Que cuidados requer o paciente depois da angioplastia?
Noedir Stolf – Depois da angioplastia, ele recebe uma associação de drogas que atuam nas plaquetas (componentes do sangue importantes na coagulação). A aspirina, por exemplo, é um excelente inibidor da agregação das plaquetas e da trombose. Atualmente, já existem outras drogas potentes para inibir a agregação plaquetária.
A grande vantagem do cateterismo intervencionista é que o procedimento pode ser ambulatorial, isto é, o doente não precisa ficar internado no hospital. Ele pode chegar de manhã e ir embora à noite, ou chegar à tarde e ir embora na manhã seguinte.
Drauzio – Quando esses doentes podem retornar à vida normal?
Noedir Stolf – Tanto o doente operado quanto o submetido à angioplastia com stent podem voltar imediatamente à atividade. É óbvio que ambos devem fazer controles clínicos periódicos e exames específicos para detectar isquemias, seja o teste ergométrico, seja o mapeamento das coronárias com radioisótopos.
Drauzio – Qual é o índice de recidivas com os stents de última geração?
Noedir Stolf – O índice de volta das lesões gira em torno de 10% mesmo que os stents usados sejam de última geração. Isso nos permite dizer que os resultados da cirurgia são mais eficientes para afastar o problema.
Técnicas cirúrgicas: ponte safena, ponte mamária

Drauzio – Em termos gerais, como é realizada a cirurgia das coronárias?
Noedir Stolf – A cirurgia das coronárias consiste basicamente na utilização de enxertos que ignoram a obstrução e passam por cima dela para levar o sangue de um ponto sem comprometimento da artéria coronária para outro além, distal, oferecendo um circuito alternativo.
As primeiras cirurgias foram feitas com a artéria mamaria, mas a dificuldade de isolá-la naquela época levou os cirurgiões optarem por retirar da perna do paciente um segmento da veia safena. Como esse vaso foi utilizado durante muito tempo, os enxertos coronários são conhecidos popularmente como pontes de safena.
Drauzio – Por que a escolha pela artéria mamária?
Noedir Stolf – Para começar, o nome artéria mamária é absolutamente inadequado. O termo técnico reconhecido pela Nomina Anatomica é artéria torácica interna, porque ela se situa na parte interna do tórax. Décadas atrás, o fato de ser um vaso com parede mais delicada e calibre muito menor que o da veia safena desestimulou sua utilização.
Drauzio – Basicamente como é feita a cirurgia de ponte de safena?
Noedir Stolf – Deve-se a padronização da ponte de safena ao cirurgião argentino Dr. René Favaloro durante sua permanência na Cleveland Clinic. A técnica consiste em retirar da região anterior da perna ou da coxa uma parte da veia safena para fazer uma anastomose término-terminal, ou seja, para costurá-la na aorta a fim de que o sangue passe através do enxerto por cima da lesão e alcance a artéria coronária depois da área obstruída onde é feita a anastomose da porção distal da safena para obter a revascularização do miocárdio (imagem 2).
Drauzio – O que se entende por anastomose?
Noedir Stolf – Anastomose é a costura que se faz para unir um enxerto de mamária ou de safena na artéria coronária.
Drauzio – Como é feita a cirurgia de revascularização do miocárdio que utiliza a artéria torácica interna?
Noedir Stolf – A técnica é minimamente invasiva e dispensa o uso da circulação extracorpórea e a abertura do esterno. Com o coração batendo, isola-se a artéria torácica interna –que tem origem na artéria subclávia e continua presa ao sistema arterial, estabelecendo conexão com a artéria que vai para o braço (localização que torna desnecessária a ligação na aorta) - para fazer a anastomose adiante do ponto obstruído da artéria coronária. Para realizar as suturas com segurança, os cirurgiões usam lupas com sistema de magnificação de dois e meio, três e meio, quatro aumentos.
Drauzio – Você disse que o coração continua batendo durante a cirurgia?
Noedir Stolf- No início, colocávamos uma pinça na aorta para interromper a circulação e fazer a anastomose, enquanto o coração continuava batendo por algum tempo antes de começar a falhar por falta de sangue. Como esse tempo era relativamente curto, não causava dano nenhum ao paciente.
Mais tarde, para proteger o músculo cardíaco durante a cirurgia não só de pontes mamárias, mas durante as operações de válvulas também, passou-se a injetar uma solução cardioplégica que, como o nome diz, provoca paralisia do coração. Essa solução contém, entre outras substâncias, uma quantidade de potássio que faz o coração parar rapidamente e economiza suas reservas de energia. Outra vantagem é deixar o campo operatório cirúrgico em condições absolutamente ideais para a realização da anastomose, pois, além de parado, o coração está sem sangue porque a aorta foi pinçada.
Drauzio – Como a pessoa consegue sobreviver com o coração parado?
Noedir Stolf – Sobrevive porque a maior parte das substâncias que compõem a solução cardioplégica esfriam o coração e fazem o metabolismo cardíaco baixar muito. Por isso, no fim da cirurgia, quando a pinça que prende a aorta é aberta, o sangue volta a fluir e o coração a bater satisfatoriamente.
Drauzio – Quanto tempo o coração pode ficar parado nessas condições?
Noedir Stolf – O tempo pode ser bastante longo, mas a cada 20 minutos aplica-se novamente a solução que protege o coração.
Drauzio – Como se tornou possível realizar a cirurgia das coronárias sem circulação extracorpórea?
Noedir Stolf – A cirurgia das coronárias sem circulação extracorpórea foi idealizada por um cirurgião argentino e retomada no Brasil pelo Dr. Enio Buffolo, chefe de Cirurgia Cardiovascular da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP. Apesar das controvérsias que o assunto despertou na época, o consenso hoje é que, sempre que possível, ela deva ser feita utilizando essa técnica.
Num primeiro momento, para realizá-la era necessário utilizar medicações que diminuíam os batimentos cardíacos, mas depois foram desenvolvidos dispositivos estabilizadores chamados octopus com sistema de pressão e de sucção que mantêm o coração batendo menos.
Drauzio – Quais as vantagens da cirurgia sem circulação extracorpórea?
Noedir Stolf – Provavelmente, para os doentes muito graves, a cirurgia sem circulação extracorpórea traga mais vantagens do que para uma pessoa sem muitas doenças associadas. De qualquer modo, atualmente, existe a tendência para optar pela cirurgia minimamente invasiva. Alguns cirurgiões fazem isso em quase 100% dos casos; outros realizam muito poucas cirurgias desse tipo e há aqueles que podem ser enquadrados numa faixa intermediaria, porque elegem a cirurgia sem circulação extracorpórea em 30%, 40% dos casos.
Drauzio – A circulação extracorpórea é uma técnica que consiste em retirar o sangue do corpo do paciente para passá-lo por um oxigenador que o bombeia de volta para o organismo do doente. O que justifica a tendência em evitá-la?
Noedir Stolf - Apesar do avanço extraordinário que tiveram as técnicas, os equipamentos e o conhecimento do processo, a circulação extracorpórea produz alguns efeitos deletérios indesejáveis para o paciente.
Drauzio – As cirurgias de pontes de safena são seguras atualmente?
Noedir Stolf – São. No entanto, é importante destacar que houve uma mudança grande no perfil dos candidatos à cirurgia coronariana provocada pelo aumento da perspectiva de vida da população. Atualmente, os pacientes são mais idosos e muitos já apresentaram problemas cardíacos que exigiram colocação de stents ou mesmo a realização de outra cirurgia cardíaca.
No início da década de 1970, quando começamos a trabalhar nessa área, receber um paciente com 65 anos era motivo de preocupação. Hoje, eles chegam com 70, 75 anos e já estamos pensando em como atender os que chegarão acima de 80 anos.
Apesar de os idosos, muitas vezes, serem portadores de quadros potencialmente mais graves, o índice de mortalidade é inferior a 3%. Se desse grupo excluirmos doentes com problemas pulmonares, que já tiveram derrames ou que fumaram a vida inteira, esse risco cai para menos de 1%.
Pós-operatório

Drauzio – Como é o pós-operatório das cirurgias das coronárias?
Noedir Stolf – A cirurgia das coronárias é de grande porte, pois implica abrir o tórax, isolar a artéria mamária ou retirar segmentos da veia safena e, com freqüência, da artéria radial que irriga o braço. Deixando de lado a sensação de dor e desconforto dos primeiros dias, que pode ser minimizada pelos recursos disponíveis para controle desses sintomas, a imensa maioria dos pacientes deixa a UTI no primeiro ou segundo dia depois da operação, vai para o quarto, começa a deambular e recebe alta hospitalar de seis a nove dias depois.
Drauzio – Quanto tempo o paciente demora para retomar suas atividades normais?
Noedir Stolf – A recomendação é que ele se mantenha afastado das atividades habituais pelo menos durante duas ou três semanas. Não há, porém, limitação médica que o impeça de trabalhar, desde que sua profissão não exija a prática de exercícios físicos intensos.
Drauzio – O que muda na vida do paciente depois do enxerto vascular?
Noedir Stolf – Depois da cirurgia coronariana, que muitas vezes é feita com circulação extracorpórea, o paciente pode sentir dor e um certo grau de astenia que influencia, em grau maior ou menor, seu estado geral. Alguns apresentam certa alteração psicológica e ficam mais deprimidos, mas esses sintomas desaparecem a curto ou médio prazo. No entanto, estudos que comparam os resultados da cirurgia minimamente invasiva com os da angioplastia ou do tratamento clínico, por exemplo, mostram que a qualidade de vida é melhor nos que foram operados e a chance de abolir a angina e evitar infartos também é maior nesses doentes.
Reabilitação

Drauzio – Às vezes, doentes que mal conseguiam andar voltam à atividade plena depois da cirurgia.
Noedir Stolf – Alguns resultados são realmente extraordinários. Doentes que não conseguiam amarrar os sapatos, voltam a correr, a freqüentar as academias e a jogar tênis.
Drauzio – Já vi doentes com ponte de safena que conseguem correr os 42km da maratona...
Noedir Stolf – O grau de reabilitação física e social depende muito do doente. Alguns podem necessitar de auxílio psicoterápico. Outros, porém, sentem-se extremamente seguros porque acham que a cirurgia curou sua doença. Não curou. A aterosclerose é uma doença potencialmente progressiva e para controlá-la é fundamental reduzir os fatores de risco e estabelecer um estilo de vida de acordo com suas condições orgânicas.
Depois da operação, o doente tem de fazer exercícios físicos, controlar a alimentação e os níveis de gordura no sangue. Se for diabético ou hipertenso, o controle dessas moléstias deve ser rigoroso para as anormalidades arteriais não voltarem.
Perguntas enviadas por e-mail

Adriana Lúcia – Santos/SP – Pode haver rejeição ao stent?
Noedir Stolf – Não. O stenté fabricado com um metal que não provoca rejeição. Quando muito, pode ocorrer uma reação inflamatória no local da cicatrização.
Vagner Vieira – Goiânia/GO – O stent precisa ser trocado depois de alguns anos?
Noedir Stolf - Não. Uma vez colocado, ele é definitivo. O que pode acontecer, porém, é a volta da doença no mesmo local, isto é, nas bordas ou dentro do stent. Nessas circunstâncias, é preciso analisar se o melhor é colocar outro stent ou fazer a cirurgia.
Patrícia Fernanda Santos da Silva – Paissandu/PR – Depois que a pessoa recebe uma ponte de safena pode levar vida normal?
Noedir Stolf – Se não foi possível corrigir completamente as lesões com a cirurgia, podem restar algumas limitações. Na maioria dos casos, porém, o paciente volta à vida normal sem limitação de qualquer natureza.
Gisele Silva de Moraes – Porto Alegre/RS – O retorno venoso da perna após a retirada da veia safena não fica prejudicado?
Noedir Stolf – Nós temos dois sistemas venosos nos membros inferiores: o profundo e o superficial. Para fazer a cirurgia das coronárias retira-se só parte do profundo e o que sobra dele mais o superficial são suficientes para manter o retorno venoso.
Alguns doentes, porém, apresentam um pouco de inchaço no tornozelo, o que é controlável. Nesses casos, a recomendação é manter o membro elevado sempre que for possível.
Simone de Fiqueiredo – Guarulhos/SP – As pontes também podem sofrer obstruções? Caso isso seja possível, como evitar o problema?
Noedir Stolf – Existe a possibilidade de os enxertos ocluírem ou de a cirurgia perder um pouco da eficácia. Isso ocorre porque podem aparecer obstruções em outras artérias, ou em outros pontos da artéria que recebeu a ponte. Daí, a importância de controlar os fatores de risco para manter a ponte já instalada em condições adequadas e evitar o aparecimento de novas lesões.
Lidiane Moura Batista – Araraquara/SP – Pessoa com ponte de safena pode fazer exercícios físicos?
Noedir Stolf – A pessoa pode e deve fazer os exercícios físicos programados para seu caso.
Maria Auxiliadora Laurindo – São Bernardo do Campo/SP – Pessoa com níveis de colesterol acima de 300 corre o risco de precisar de uma ponte de safena ou de mamária?
Noedir Stolf – O colesterol aumentado é um fator de risco para a formação de obstruções coronarianas que requerem o uso de medicamentos e o controle da dieta. Essas lesões podem admitir tratamento clínico, cirúrgico ou implantação de stentspor angioplastia.