Câncer de boca e garganta

Drauzio – O ideal é fazer o diagnóstico precoce e retirar o tumor cirurgicamente respeitando uma margem de segurança de pelo menos 1cm além do limite da lesão. Quando o tumor já atingiu os linfonodos (gânglios) do pescoço, o que se pode fazer?

Orlando Parise – O tratamento do câncer de cabeça e pescoço mudou um pouco nos últimos anos. Até dez ou quinze anos atrás, a base do tratamento era a cirurgia e a radioterapia. Depois, surgiram alguns protocolos chamados de preservação do órgão, segundo os quais se procurava evitar a mutilação cirúrgica, ou melhor, procurava-se preservar praticamente tudo, embora os resultados fossem discutíveis. Por exemplo, do ponto de vista anatômico, o paciente permanecia com a laringe que, às vezes, deixava de funcionar depois do tratamento, e o que aparentemente era uma vantagem, transformava-se num problema sério porque, além de engasgar quando ia engolir, ele apresentava outros problemas ligados a um órgão que perdeu a funcionalidade.
A filosofia, hoje, é tentar ser conservador quando se trata de um tumor primário para evitar a mutilação funcional, mas a agressividade do tratamento deve ser maior se os gânglios do pescoço estiverem comprometidos.

Drauzio – E nos casos em que a cirurgia não é mais indicada porque o tumor é grande demais ou está localizado numa região que, ao ser removido, provocaria deformidades anatômicas graves?

Orlando Parise – Associar a quimioterapia com a radioterapia é uma solução para esses casos, pois torna possível certo controle da doença. Muitas vezes, o objetivo do tratamento não é mais a cura, mas manter a doença num grau de estabilidade para que o paciente tenha bom convívio social e não sinta dor.
Na verdade, são múltiplos os aspectos a considerar. Já que não se pode mais almejar a cura, é preciso que o tratamento proporcione conforto para que a pessoa consiga integrar-se à sociedade, consiga trabalhar e, em último caso, para que não se sinta abandonada nessa fase da doença.

Agentes causais

Drauzio – O que provoca as lesões que levam ao câncer de boca?
Orlando Parise – O câncer de boca está muito associado ao cigarro. Não se pode esquecer, porém, que há outros fatores de risco envolvidos como o alcoolismo (especialmente quando associado ao tabagismo) e a má higiene oral.
Drauzio – De que maneira o cigarro provoca as lesões de boca?
Orlando Parise – O cigarro é extremamente tóxico. Possui 5.000 substâncias tóxicas que são danosas à saúde e que agem de maneira diferente. A principal, e a mais clássica, é o benzopireno. Experimentalmente, já foi provado que basta pincelar benzopireno na boca de cobaias para que os animais desenvolvam tumores. Além disso, não se pode esquecer da ação térmica do cigarro. Como a fumaça chega muito quente na boca do fumante, provoca uma irritação crônica que obriga a mucosa a reproduzir-se de modo mais acelerado, o que leva à multiplicação de células e ao câncer.
Drauzio –Você disse que a fumaça do cigarro é aspirada numa temperatura muito alta, embora as pessoas digam não sentir a boca queimar quando fumam. Essa alta temperatura que outros danos pode provocar na boca do fumante?
Orlando Parise – Na verdade, a fumaça do cigarro é um fator de risco para o desenvolvimento de câncer não só de boca e de garganta, mas de muitos outros órgãos, entre eles, o esôfago e o pulmão. Quando a pessoa dá uma tragada, a alta temperatura da fumaça provoca a mistura de substâncias químicas. Isso gera compostos, que não estavam originalmente no cigarro, mas são responsáveis por danos ao organismo. É o fenômeno chamado pirossíntese.
Drauzio – Aproximadamente, qual é a temperatura da fumaça do cigarro ao entrar na boca?
Orlando Parise – É de setenta e poucos graus. Isso varia um pouco de acordo com o tipo de cigarro, mas a temperatura é sempre suficientemente alta para provocar danos, em especial, se o processo agressivo for repetido com freqüência.
Drauzio – Se colocarmos água a 70º na boca, a dor será intensa. Como o fumante não sente a boca queimar?
Orlando Parise – Não sente, porque a fumaça não é líquida, mas uma emulsão de partículas dissolvidas nos gases. Além disso, com o tempo, o fumante perde muita coisa, inclusive a sensibilidade da boca e da laringe. Tanto isso é verdade que, às vezes, as pessoas engordam quando param de fumar, porque redescobrem o sabor dos alimentos.
Características das lesões

Drauzio – Onde surgem, preferencialmente, os tumores de boca?
Orlando Parise – Geralmente, o sítio de eleição é a borda lateral da língua, mas as lesões podem aparecer em qualquer ponto da mucosa. Na boca, elas são mais visíveis e, por isso, o diagnóstico precoce é mais freqüente. A própria pessoa nota alguma coisa estranha ou o dentista observa a lesão num exame odontológico de rotina e encaminha o paciente para um especialista a fim de fazer uma biópsia. O problema é maior nas regiões posteriores das vias aéreas, ou seja, na nos seios piriformes e na laringe. Às vezes, quando surgem os sintomas, a lesão já está muito grande.
Drauzio – Na fase inicial, qual é a aparência das lesões de boca?
Orlando Parise – Elas podem surgir sob a forma de pequenas feridas brancas ou vermelhas ou de úlceras que são confundidas com aftas. É preciso dizer, porém, que parte dessas alterações não chega a virar câncer. Em cada cinco ou seis, uma se transforma num tumor maligno. Por isso, o diagnóstico precoce é tão importante.
Nos Estados Unidos, por exemplo, 90% das lesões são diagnosticadas na fase inicial, quando o tumor tem, no máximo, 2cm em seu eixo maior. No Brasil, a proporção é inversa: 85% dos tumores estão em estágio avançado no momento do diagnóstico. Sem falar no sofrimento dos pacientes, que deixam de beneficiar-se com um tratamento simples, uma pequena cirurgia de rápida recuperação, o diagnóstico tardio reverte num custo muito grande porque o requer, além de cirurgia mais invasiva, aplicações de rádio e quimioterapia.
Drauzio – Na imagem 1 ,aparece uma leucoplasia localizada no bordo lateral da língua. Quais as principais características dessa lesão?
Orlando Parise – É uma lesão esbranquiçada que sobressai ao plano da língua. Trata-se de uma lesão vegetante, pré-maligna, de tratamento bastante simples. Dependendo do paciente, é possível fazer a ressecção com anestesia local e não há seqüelas funcionais nem para a deglutição nem para a fala.
Drauzio – E a lesão que aparece na imagem 2?
Orlando Parise – Situada no terço médio da borda lateral da língua, é uma pequena úlcera rasa, mas com extremidade um pouquinho sobreelevada. Uma pessoa desavisada, às vezes, pode conviver muito tempo com uma lesão dessas na boca, vê-la crescer e só procurar auxílio médico quando ela está numa fase avançada e requer mutilação.
Drauzio – Nessa fase, a lesão dói como aconteceria se fosse uma afta?
Orlando Parise – O comportamento é muito variável. Às vezes dói; outras, não apresenta nenhum sintoma. Normalmente, a dor começa a ocorrer nos estadios mais avançados ou quando aparece uma infecção secundária provocada por alguma das inúmeras bactérias existentes na boca.
Drauzio – Essa lesão tumoral é muito semelhante a uma afta. Como o observador desavisado pode diferenciá-la da afta vulgar, muito comum na população?
Orlando Parise – Geralmente, as lesões iniciais do câncer têm a borda mais endurecida do que as aftas. Outro fator a considerar é o tempo. A afta costuma ser um processo autolimitado. Depois de uma ou duas semanas, deve cicatrizar. No caso de um câncer inicial de boca, a lesão só tende a crescer e, se não involuir com medidas terapêuticas convencionais, como a aplicação de um colutório, a pessoa deve procurar um médico para fazer biópsia.
Sinal de alerta

Drauzio – Como alertar a população sobre as características das lesões que precisam da avaliação de um médico?
Orlando Parise – O problema é que as lesões malignas de boca não têm um formato típico. Por isso, devemos ficar atentos a qualquer alteração na mucosa da boca e acompanhar sua evolução. Se não voltar ao normal em poucos dias, uma ou duas semanas no máximo, devemos procurar um profissional para diagnóstico. Pode ser uma infecção, um problema venéreo, uma lesão pré-maligna ou um câncer já instalado.
Devem tomar cuidado maior os tabagistas, especialmente aqueles que tomam bebidas alcoólicas e fumam, e pessoas com problemas de voz e que apresentem dificuldade para engolir, especialmente se essas alterações forem ficando mais intensas.
Drauzio – Quando você diz tabagista, certamente, está se referindo aos que fumam cigarros, cachimbos e charutos.
Orlando Parise – Aparentemente, o charuto é um pouco menos agressivo do que o cigarro, mas o cachimbo é um fator de risco importante para o câncer de boca.
Drauzio – Há um tipo de lesão de lábio que é característica dos fumantes de cachimbo. É lógico que o ideal seria que ninguém fumasse, nem cachimbo, nem cigarro, nem charuto. Sob qualquer forma, o fumo é pernicioso, mas quem fuma cachimbo não deve apóia-lo sempre no mesmo local da boca para evitar agressões repetidas.
Drauzio – Há outros fatores de risco para o câncer de lábio?
Orlando Parise – É muito comum os cânceres de lábio estarem associados à exposição ao sol. Atualmente, todos sabem que o sol pode ser prejudicial. Há alguns anos, porém, essa informação não existia e muita gente está desenvolvendo câncer de lábio, geralmente no lábio inferior, porque tomou sol em excesso.
Cirurgias

Drauzio – Você disse que as lesões pré-malignas podem ser resolvidas com uma cirurgia muito simples que não provoca deformações nem danos funcionais. Por isso, a lesão maligna descoberta na fase inicial é passível de ressecção cirúrgica bastante econômica.
Orlando Parise – Mesmo na fase inicial, a lesão maligna exige ressecção um pouco mais extensa, a fim de resguardar a margem de segurança necessária. Normalmente, retira-se a lesão e resseca-se em torno de 1cm de tecido normal. Já a profundidade costuma ser limitada porque os tumores estão numa região superficial da mucosa.
No entanto, quando há infiltração muscular, o que caracteriza o avanço da doença, dependendo da região da língua em que se localiza o tumor, a intervenção cirúrgica pode provocar comprometimento tanto da deglutição quanto da fonação.
Evolução e diagnóstico

Drauzio – Como evoluem essas lesões, desde a pré-maligna até a francamente maligna que se dissemina pelo organismo?
Orlando Parise – Às vezes, passam-se vinte anos entre o início das alterações pré-malignas até o câncer tornar-se invasivo. Em termos de saúde pública, é um tempo enorme que permitiria fazer todo tipo de rastreamento populacional e tratar as pessoas que estão a risco. Infelizmente, isso não ocorre no Brasil, embora o diagnóstico seja barato e não exija exames sofisticados como a ressonância magnética, por exemplo, pois bastam um espelhinho e o treinamento do profissional que faz a avaliação.
Drauzio – Muitos desses diagnósticos são feitos pelo dentista, que descobre uma lesão que nem mesmo o paciente tinha percebido. Você acha que, de maneira geral, os dentistas estão preparados para fazer o diagnóstico precoce?
Orlando Parise – Atualmente estão muito mais preparados do que há quinze, vinte anos. O próprio Ministério da Saúde desenvolve programas visando à saúde bucal. Embora a situação tenha melhorado muito, de vez em quando, aparecem pacientes que fizeram tratamento dentário durante meses sem que o dentista tivesse notado a lesão que crescia.
Drauzio – O álcool potencializa a ação da nicotina. Com que freqüência devem fazer exames preventivos da boca e da garganta as pessoas que bebem e fumam ou aquelas que fumam, mas não bebem?
Orlando Parise – Não sei responder essa pergunta. Só sei que o pico da incidência desses tumores ligados ao cigarro ocorre na quinta ou sexta década de vida. Por isso, depois dos cinqüenta, sessenta anos, o fumante deve procurar um médico ou o dentista para avaliação da boca e da garganta e fazer raios X de tórax. Além disso, independentemente da idade, qualquer alteração no timbre de voz ou dificuldade de deglutição deve chamar a atenção e ser avaliada.
Do mesmo modo, pessoas que convivem com tabagistas não estão livres do problema. Nós cansamos de receber pacientes com carcinoma ligado ao cigarro que, embora nunca tenham fumado, conviveram com fumantes por muito tempo.
Drauzio – Como você avalia clinicamente um fumante com 55 anos, que bebe de vez em quando, no que diz respeito à boca e à garganta?
Orlando Parise – Basicamente, o exame consiste em examinar a boca para verificar se existem lesões suspeitas, palpar o pescoço para sentir se há gânglios comprometidos e fazer uma nasofibroscopia (exame para olhar a parte de trás da garganta e os seios piriformes através de uma fibra ótica fininha que é introduzida pelo nariz). O mais importante, porém, é a pessoa estar atenta aos sintomas e procurar um profissional capaz de interpretá-los.
Drauzio – Às vezes, os tumores provocam dor ao deglutir. Dor de garganta, porém, é um sintoma freqüente em pessoas com quadros alérgicos e a garganta irritada também torna difícil engolir. Qual a diferença entre dificuldade de deglutição provocada por doença invasiva e a provocada por doenças banais?
Orlando Parise – A dificuldade de deglutição não é um sintoma muito valorizado nos diagnósticos de câncer da boca e garganta. Certas condições clínicas, crônicas, provocam dificuldade de deglutir. Por exemplo, paciente com refluxo gastroesofágico tem dificuldade para engolir porque o conteúdo ácido do estômago extravasa e irrita o esôfago e a laringe. No entanto, se houver alterações da voz (disfonia), que persistem durante duas ou três semanas, é preciso procurar atendimento de um especialista.
Tumores nas cordas vocais

Drauzio – Quais as características dos tumores nas cordas vocais?
Orlando Parise – Quando o câncer se instala nas cordas vocais, os sintomas aparecem logo, porque o tumor impede a aproximação adequada de uma corda na outra e a produção dos sons fica alterada. Isso permite fazer precocemente o diagnóstico.
Outra característica favorável desse tipo de tumor é que raramente ocorrem metástases, ou seja, é baixa a possibilidade de a doença invadir os gânglios do pescoço.
Diagnóstico precoce e tumor não invasivo indicam bom prognóstico, não só para os tumores das cordas vocais, mas para o câncer de cabeça e pescoço, em geral.
Tratamento

Drauzio – O ideal é fazer o diagnóstico precoce e retirar o tumor cirurgicamente respeitando uma margem de segurança de pelo menos 1cm além do limite da lesão. Quando o tumor já atingiu os linfonodos (gânglios) do pescoço, o que se pode fazer?
Orlando Parise – O tratamento do câncer de cabeça e pescoço mudou um pouco nos últimos anos. Até dez ou quinze anos atrás, a base do tratamento era a cirurgia e a radioterapia. Depois, surgiram alguns protocolos chamados de preservação do órgão, segundo os quais se procurava evitar a mutilação cirúrgica, ou melhor, procurava-se preservar praticamente tudo, embora os resultados fossem discutíveis. Por exemplo, do ponto de vista anatômico, o paciente permanecia com a laringe que, às vezes, deixava de funcionar depois do tratamento, e o que aparentemente era uma vantagem, transformava-se num problema sério porque, além de engasgar quando ia engolir, ele apresentava outros problemas ligados a um órgão que perdeu a funcionalidade.
A filosofia, hoje, é tentar ser conservador quando se trata de um tumor primário para evitar a mutilação funcional, mas a agressividade do tratamento deve ser maior se os gânglios do pescoço estiverem comprometidos.
Drauzio – E nos casos em que a cirurgia não é mais indicada porque o tumor é grande demais ou está localizado numa região que, ao ser removido, provocaria deformidades anatômicas graves?
Orlando Parise – Associar a quimioterapia com a radioterapia é uma solução para esses casos, pois torna possível certo controle da doença. Muitas vezes, o objetivo do tratamento não é mais a cura, mas manter a doença num grau de estabilidade para que o paciente tenha bom convívio social e não sinta dor.
Na verdade, são múltiplos os aspectos a considerar. Já que não se pode mais almejar a cura, é preciso que o tratamento proporcione conforto para que a pessoa consiga integrar-se à sociedade, consiga trabalhar e, em último caso, para que não se sinta abandonada nessa fase da doença.
Prevenção

Drauzio – Quais são as medidas preventivas para evitar o câncer de boca e garganta?
Orlando Parise – Primeira medida: desenvolver hábitos saudáveis. Quem fuma deve procurar ajuda para deixar de fumar. É ponto pacífico que o cigarro está ligado a uma série de problemas de saúde além do câncer.
Outro ponto importante: é preciso cuidar da saúde da boca. Gengivites crônicas ou problemas dentários de qualquer espécie requerem cuidados especiais. Reabilitar a boca do ponto de vista funcional para garantir mastigação adequada, acabar com os focos de infecção e fazer boa higiene oral são medidas muito importantes.
Terceiro ponto: periodicamente, o médico ou o dentista devem ser consultados para avaliação. Qualquer alteração de voz requer a análise de um otorrino, de um especialista em cabeça e pescoço, ou de um clínico geral e a indicação de uma laringoscopia.
Em termos de política pública, é fundamental que as faculdades de medicina e odontologia e o Ministério da Saúde desenvolvam rastreamentos populacionais dirigidos aos grupos de risco para examinar a boca dessas pessoas. Isso é muito barato de fazer. Bastam um espelhinho, um abaixador de língua e uma lanterna. No Brasil, já houve campanhas de rastreamento com resultados animadores. Uma delas, em Vitória (ES), conseguiu baixar significativamente a incidência de câncer de boca com o diagnóstico precoce. São campanhas simples e baratas com grande impacto na economia porque evitam os gastos com radioterapia e quimioterapia exigidos pelas lesões em estádio avançado.
Drauzio - Sem falar no sofrimento dos pacientes e dos familiares...
Perguntas enviadas por e-mail

Vera Lucia Povoas - Blumenau (SC) - Qual a relação entre câncer de boca e próteses mal-feitas?
Orlando Parise – Antigamente se dizia que próteses mal ajustadas eram um dos agentes causadores de câncer porque provocavam um traumatismo crônico. Alguns estudos colocaram essa opinião por terra. Eu diria que o assunto é polêmico. É óbvio que ninguém deve manter uma prótese mal ajustada na boca, mas dizer que elas provocam câncer ainda é um tema em discussão.
Karina Belchior – Divinópolis (MG) - Dente mal arrancado pode provocar câncer de boca?
Orlando Parise – Não, não pode.
Aída Leme – Rio de Janeiro (RJ) - Batom é fator de risco para o câncer?
Orlando Parise – Usar batom não representa risco para câncer. Fosse assim, estaríamos perdidos.
Patrícia Sombrino – Porto Alegre (RS) - Existe alguma substância que, ao ser ingerida, deixa o indivíduo mais suscetível à doença?
Orlando Parise – Sabe-se que hábitos alimentares inadequados (pouca ingestão de fibras, por exemplo) podem favorecer a instalação do câncer de colo do intestino, mas não há nenhum indício de que a alimentação normal do dia-a-dia favoreça o desenvolvimento de câncer de cabeça e pescoço.
Drauzio - Se a lesão já estiver instalada, há algum tipo de alimento que a faça progredir mais rápido?
Orlando Parise – Existem estudos que dizem o contrário, ou seja, que a pessoa pode minimizar o risco de câncer, comendo muita fruta e outros vegetais, principalmente os que contêm caroteno, como a cenoura, por exemplo, mas nada foi provado de forma definitiva.
Maria Aparecida Desiderio – São Paulo (SP) - O auto-exame ajuda a antecipar o diagnóstico da doença?
Orlando Parise – Sem dúvida. É muito importante que, ao fazer a higiene oral, a pessoa abra a boca, coloque a língua em todas as posições de modo que possa olhar o interior da própria cavidade oral. Além disso, se notar um caroço, qualquer que seja ele, no pescoço, deve procurar auxílio médico rapidamente.
Sites
www.inca.gov.br
www.hsl.org.br