Aterosclerose

Por volta de 1790, Ewuard Jenner, o descobridor da vacina contra a varíola, a primeira a ser descoberta, estava dissecando um cadáver à procura de alguma coisa que justificasse aquela morte ocorrida depois de longo sofrimento provocado por dores no peito, quando sentiu o bisturi esbarrar em algo parecido com areia numa artéria do coração. Olhou para cima à procura de um fragmento que pudesse ter-se desprendido do teto, mas nada encontrou. Abriu, então, com cuidado a artéria e viu que dentro dela havia uma substância dura semelhante a pequenas pedras (foi essa expressão que usou para descrevê-la) que talvez fosse responsável pela dor e morte daquele paciente. Essa foi a primeira descrição de uma artéria com placas de colesterol em seu interior o que, em medicina, caracteriza uma doença chamada aterosclerose, que é causa de grande parte dos acidentes cardiovasculares e de morte.

Aterosclerose: doença sistêmica

Drauzio - A aterosclerose é um fenômeno novo ou sempre existiu na história da humanidade?
Protásio Lemos da Luz – A aterosclerose não é um fenômeno novo. Novo é o entendimento da natureza dessa doença. O que acontece na aterosclerose é que, sob diversos estímulos, entre eles o fumo, a artéria se altera e reage. Ela multiplica suas células, recebe o depósito de substâncias circulantes, por exemplo, as gordurosas e sofre um processo de calcificação que promove seu endurecimento.
A aterosclerose causa uma alteração profunda em basicamente todas as artérias: nas que vão para o coração e o cérebro, as carótidas, na aorta, essa grande artéria que distribui o sangue para o corpo todo, e nas artérias dos membros inferiores. Ela é, portanto, uma doença sistêmica que produz alterações enormes na sua evolução relativas à diminuição do fluxo de sangue em determinados órgãos.
Drauzio – Essa deposição de placas nas artérias é homogênea? Ocorre tanto nas grandes artérias como nas artérias terminais?
Protásio Lemos da Luz – Não é homogênea. Sobretudo o grau de alteração não é homogêneo. Um exemplo bem gritante disso é o que acontece na artéria coronária. Às vezes, a coronariografia revela uma única obstrução em uma só artéria. Quando se analisa em dissecçâo a artéria inteira, verifica-se que toda ela apresenta alterações, mas que a obstrução grande capaz de limitar o fluxo sanguíneo é localizada. Outras vezes, a doença é difusa, e não ter um padrão especificamente definido é uma das características da aterosclerose. O fato de as lesões poderem ser muito diferentes dificulta estabelecer o diagnóstico e a forma de tratamento.
Drauzio – Você disse que o cateterismo ou a coronariografia, às vezes, revelam que a artéria sofre um estrangulamento num determinado ponto e é esse estrangulamento que provoca o infarto do miocárdio. Se a aterosclerose é uma doença sistêmica, ou seja, que afeta todas as artérias, porque nesse local especificamente ocorre esse acúmulo exagerado de placas?
Protásio Lemos da Luz – A explicação mais aceita hoje, baseada em cuidadosa documentação experimental, é que nesses locais há uma alteração do fluxo de sangue que normalmente corre como as águas tranqüilas de um rio numa área plana, sem sofrer turbilhonamento. Nessas condições a função da parede da artéria, sobretudo da camada endotelial, é preservada. Quando isso se altera, a função da camada endotelial também se altera e induz a lesão aterosclerótica. Embora exista uma ambiente sistêmico que permita o desenvolvimento da enfermidade por todo o organismo, em determinados locais ocorrem alterações de fluxo que favorecem o estabelecimento de lesões primariamente ali.
Fatores de risco

Drauzio – Há famílias em que várias pessoas morreram de ataques cardíacos muito jovens e outras em que não aparecem problemas cardíacos. Existem fatores genéticos relacionados com a aterosclerose?
Protásio Lemos da Luz – Na maioria das vezes, a aterosclerose está relacionada com os fatores de risco tradicionais: pressão alta, diabetes, colesterol elevado, tabagismo, obesidade. Entretanto, em mais ou menos 40% dos casos de pessoas com a doença documentada não existem os fatores de risco clássicos. Existem os chamados novos fatores de risco, por exemplo, a hiper-homocisteinemia. Homocisteína é uma proteína encontrada normalmente no plasma que, em certas circunstâncias, por alterações metabólicas, pode aumentar muito. Esse aumento lesa os vasos e facilita o desenvolvimento da aterosclerose. Trata-se, porém, de uma patologia que ocorre num grupo relativamente pequeno de pessoas. Outro fator de risco a considerar é o nível reduzido de HDL, o colesterol protetor.
Somados todos esses casos, sobram mais ou menos 20% em que há predisposição genética, aliás, um assunto que ainda estamos aprendendo a conhecer. A idéia, hoje, é que existem vários genes que participam na regulação da função das células da parede da artéria e da formação da placa. É possível que alterações em alguns desses genes provoquem a doença apesar da ausência dos fatores de risco clássicos. Um exemplo disso é a hipercolesterolemia familiar. É raro, mas, por alteração genética, pessoas da mesma família têm o colesterol aumentado desde crianças.
Como você mencionou, algumas famílias apresentam a doença cardiovascular precocemente. Nessas, com certeza, existem traços genéticos que favorecem o desenvolvimento da doença aterosclerótica que ainda não são totalmente conhecidos. A questão está sendo amplamente estudada pela Biologia Molecular, que tem ajudado a desvendar esse enigma. É muito provável que se trate de uma doença poligênica, ou seja, dependente da ação de vários genes ao mesmo tempo.
Drauzio – A aterosclerose está sempre associada aos problemas cardiovasculares, especialmente ao infarto do miocárdio e aos derrames cerebrais?
Protásio Lemos da Luz – Às vezes não está. Imaginemos, por hipótese, um usuário de cocaína. Ele pode ter uma lesão da área interna da artéria e uma obstrução aguda sem ter desenvolvido o processo aterosclerótico clássico. Em geral, esses casos constituem uma exceção, pois a grande maioria dos infartos, anginas, morte súbita e acidentes vasculares cerebrais é produzida por aterosclerose.
Drauzio – O que uma pessoa deve valorizar em seu histórico familiar? Quem corre maior risco, o indivíduo cujo avô morreu de infarto aos 40 anos ou aquele que perdeu o irmão nas mesmas circunstâncias e com menos idade?
Protásio Lemos da Luz – O que se valoriza mais é a presença da doença precoce nos pais e irmãos, ou seja, nos parentes de primeiro grau. Considera-se precoce a doença que surge antes dos 65 anos de idade nos homens e quanto mais cedo ela ocorrer, mais importância tem a correspondência familiar. É claro que não se desconsideram casos em familiares mais distantes, porém repetitivos. Se todos os tios, por exemplo, morreram de infarto, é provável que o pai também tenha problemas cardiovasculares e, em algum momento, eles podem manifestar-se nos filhos.
Vulnerabilidade das mulheres

Drauzio – As mulheres se consideram imunes aos ataques cardíacos, para elas, uma doença de homens. Sabe-se que até a menopausa estão de certa forma protegidas, mas depois correm o mesmo risco que os homens, uma vez que uma em cada três morre por problemas cardíacos.
Protásio Lemos da Luz – De longe a causa isolada mais importante de morte na mulher é a doença cardiovascular aterosclerótica. Isso está provado em estudos americanos e brasileiros, entre outros. No Brasil, nos últimos anos, 40% do total de infartos atendidos pelo SUS ocorreram com mulheres. A doença coronária mata mais mulheres do que os cânceres ginecológicos e as doenças pulmonares.
Drauzio – O engraçado é que toda mulher tem medo é do câncer de mama.
Protásio Lemos da Luz – Está cientificamente provado que a maior preocupação da mulher é a doença ginecológica. No entanto, a grande ameaça real é a doença cardiovascular. A Associação Americana do Coração está insistindo nisso e criou um logotipo - um vestido vermelho - para ressaltar a importância dessa informação.
Como estão protegidas até a menopausa, a doença costuma ocorrer nas mulheres mais ou menos dez anos depois do que nos homens. Quando se instala, e estamos falando de infarto, cirurgia e angioplastia, a gravidade pode ser maior porque se trata de pessoas mais idosas muitas vezes portadoras de diabetes.
Mulher não está imune a doenças cardiovasculares, esse é o ponto que merece destaque. Os estudos demonstraram, entretanto, que os tratamentos beneficiam as mulheres da mesma maneira que beneficiam os homens.
Medidas de prevenção

Drauzio – O que eu posso fazer para impedir que minhas artérias se encham de placas?
Protásio Lemos da Luz – Felizmente, há muita coisa que pode ser feita. A primeira é o diagnóstico correto. Para tanto, hoje em dia, há modos mais ou menos estabelecidos de atuação. Se a pessoa não tem risco conhecido nenhum, eu diria que ao redor dos 35, 40 anos, todas devem fazer exame para medir o colesterol porque sua alteração no plasma é extremamente silenciosa e só vai causar problemas quando houver um comprometimento de fluxo em algum órgão. Ninguém mais discute que primeiro existe o período de alteração metabólica e só depois de alguns anos aparece a doença na artéria.
Feito o diagnóstico precoce, lidamos com o conceito de risco integrado, como excesso de peso, histórico familiar, hipertensão arterial, certas alterações do eletrocardiograma e tabagismo. Quem tem dois ou mais desses fatores, corre risco muito maior de desenvolver doenças cardiovasculares do que quem não tem.
Vou citar um estudo dos mais interessantes a respeito do tema. Em 1960, a Harvard Medical School avaliou os níveis de colesterol em mais de mil de seus estudantes que, na época, tinham em média 22 anos e seguiu esse grupo por mais de 40 anos. Nos primeiros dez anos, observaram que nada acontecia com os alunos que apresentaram colesterol aumentado. Daí em diante, o risco de desenvolver doença coronariana ou cardiovascular de um modo geral crescia muito nessas pessoas se comparadas com aquelas cujos índices de colesterol eram normais.
Drauzio – Já nessa idade o colesterol elevado ajudava a prever o aparecimento de doenças cardiovasculares mais tarde…
Protásio Lemos da Luz – É exatamente o que estou dizendo. Por isso, é fundamental fazer o diagnóstico precoce. Em certos grupos, porém, ele precisa ser feito bem mais cedo. Indivíduos com história familiar positiva, ou seja, o pai ou a mãe já infartaram ou sofreram cirurgias de revascularização do miocárdio, precisam ser analisados muito antes, na adolescência ainda. Se existe história de hipercolesterolemia familiar, então, deve-se analisar as crianças porque há formas de tratamento que previnem a elevação sustentada de colesterol.
Recapitulando, porque esta informação é extremamente importante: se a pessoa não tem absolutamente nada, avaliar o colesterol aos 35, 40 anos é razoável. Entretanto, se há fatores de risco conhecidos na família, essa avaliação precisa ser feita muito antes porque existem maneiras de prevenir e controlar a doença aterosclerótica.
Doença inflamatória

Drauzio – No passado, a aterosclerose era entendida como uma doença contra a qual nada se podia fazer. As placas iam se depositando nas artérias até o momento em que o fluxo de sangue ficava comprometido e começavam a surgir os sintomas. Hoje, a aterosclerose é entendida como uma doença de processo ativo e o conceito mais recente é que seja uma doença inflamatória. Em termos bastante simples, você poderia explicar esse conceito de aterosclerose como doença inflamatória?
Protásio Lemos da Luz – A primeira idéia era que a aterosclerose seria uma conseqüência natural do envelhecimento. À medida que a pessoa ia ficando mais velha, as artérias endureciam. Hoje, se sabe que não é assim. O início do processo de aterosclerose é semelhante ao de outra inflamação qualquer, como o reumatismo, por exemplo. Determinadas células do sangue circulante entram na artéria e produzem uma série de substâncias, chamadas de mediadores químicos, que por sua vez produzem reações em cadeia, fazendo com que as células dentro da artéria proliferem. Conceitualmente, é como se fosse um tumor, quer dizer, a resposta à agressão que inicialmente é inflamatória vira um tumor. No início, as células crescem só na parede do vaso e sua luz não é prejudicada. Depois esse crescimento vai invadindo a luz do vaso e o fluxo de sangue fica comprometido.
Descobrir que a aterosclerose é uma doença de caráter inflamatório e não um processo degenerativo simplesmente levou a concepções interessantes em termos de diagnóstico e tratamento e também à melhor compreensão das complicações dela decorrentes.
Por exemplo, pode existir uma lesão aterosclerótica que não seja muito obstrutiva, isto é, que não cause tanta redução da luz do vaso, como pode ocorrer um processo agudo causador de uma trombose. Nesse caso, há a formação de um coágulo em cima de uma placa de aterosclerose que, embora não muito grande, tem o tamanho suficiente para produzir o infarto e, em muitos casos, a morte.
Compreender esse fenômeno inflamatório e o tipo de complicação que provoca contribuiu enormemente para novas soluções terapêuticas que melhoraram muito a evolução da doença.
Drauzio – O que você pensa a respeito das novas teorias que tentam relacionar a presença de certos germes com as reações inflamatórias que ocorrem nas placas de aterosclerose, o que abriria a possibilidade de atacar esses germes e, assim, reduzir o processo inflamatório?
Protásio Lemos da Luz – Isso está em discussão há muito tempo. Baseado em nossas próprias experiências, podemos afirmar que existe uma reação inflamatória simples induzida pelo próprio colesterol, pois conseguimos induzir a aterosclerose em animais de experimentação, no coelho, por exemplo, oferecendo-lhes uma dieta rica em colesterol. Depois , quando se encontraram algumas bactérias em certas placas, surgiu a idéia de que o processo inflamatório fosse bacteriano, mas até hoje não foi encontrada evidência alguma que comprovasse tal hipótese. Sabe-se, porém, que a presença de bactérias pode piorar a evolução do quadro, como acontece em qualquer outro tipo de lesão.
Portanto, o conhecimento que se tem até este momento é que provavelmente o processo bacteriano seja um problema associado à aterosclerose que piora sua evolução, mas não é necessariamente a causa da doença, nem há nenhuma demonstração de que tratamento específico antibacteriano influencie o curso da doença.
Mudanças no estilo de vida

Drauzio – Em termos de saúde pública qual seria a abordagem adequada para o problema da aterosclerose? Como diminuir a incidência e os malefícios que essa doença provoca na população em geral?
Protásio Lemos da Luz – A primeira grande área de atuação refere-se ao entendimento da ocorrência da doença. As pessoas precisam compreender que ela é freqüente e que na fase inicial não produz sintomas. Isso significa dizer que o diagnóstico é fundamental, já que a doença aterosclerótica é a principal causa de morte no Brasil, assim como em vários países desenvolvidos.
Nesse aspecto, há duas vertentes a considerar. De um lado, as pessoas leigas não se dão conta de que o problema existe e, de outro, muitos médicos também não se dão conta, quer dizer, não fazem a tentativa de detecção correta dessa doença.
Uma vez vencido o problema do diagnóstico, deve-se focalizar as possibilidades de tratamento e a correção de estilos de vida impróprios. Corrigir os fatores de risco clássicos – hipertensão, sedentarismo, tabagismo, obesidade e diabetes – melhora muito a evolução da doença. Deixar de fumar, fazer exercício, adotar uma dieta adequada ou tomar medicação são as grandes linhas do tratamento. Pode-se diminuir, e de fato está se conseguindo diminuir, a carga de mortalidade por aterosclerose em algumas populações, com diagnóstico precoce e tratamento dos fatores de risco e das complicações, se houver.
Drauzio – Minha experiência como médico mostra que fazer alguém mudar de estilo de vida, às vezes numa coisa simples, é quase impossível. Nós nos apegamos a determinados hábitos e mudá-los parece uma violência.
Protásio Lemos da Luz – Você tem toda a razão. Minha experiência pessoal não é diferente. Em especial, no caso da aterosclerose, do colesterol aumentado e da hipertensão arterial, alterações silenciosas no início, é freqüente a pessoa não ter motivação para mudar o estilo de vida porque não sente nada. Por isso, é preciso usar de todos os argumentos para convencê-la de que estamos diante de uma doença potencialmente grave que terá provocado algumas lesões importantes dentro de alguns anos.
Realmente, mudar o estilo de vida é complicado. Deixar de fumar, complicadíssimo. Sempre me lembro do que dizia Mark Twain: deixar de fumar é muito fácil, eu mesmo já deixei 240 vezes.
A mesma coisa acontece com a dieta. Às vezes, a pessoa foi criada numa região em que a dieta básica incluía bastante gordura, carne e outras proteínas animal. Mudar esses hábitos alimentares não é fácil para elas.
É necessário, então, acenar-lhes com dados que são absolutamente reais. Por exemplo, a sobrevida das pessoas no Brasil e em vários outros países aumentou muito. Hoje, a sobrevida média é de sessenta e tantos anos. Se considerarmos a Região Sudeste, que é mais desenvolvida e conta com mais recursos econômicos e médicos, ela é maior ainda. No Rio Grande do Sul, a média é 71, quase 72 anos e na região da serra gaúcha, em Veranópolis, é 77 anos. Precisamos, então, mostrar aos doentes que é possível viver mais. No entanto, viver mais não basta. É preciso viver com saúde, disposição e produtividade e isso se consegue reduzindo os fatores de risco porque todos eles são tratáveis. Exceção feita ao fator genético e à história familiar, pois não dá para mudar pai e mãe, o resto pode ser mudado. A pessoa pode deixar de fumar, pode fazer exercício e fazer dieta. Não precisa ser uma dieta franciscana, drástica. Deve ser uma dieta saudável sem prejuízo para a saúde.
Esse conjunto de modificações possíveis melhora não só a sobrevida mas especialmente a qualidade de vida das pessoas.